【www.zhangdahai.com--开题报告】
摘要目的：探讨胃大部切除术后功能性排空障碍的诊断和治疗。方法：对于1998-2007年发生于胃大部切除术后的功能性排空障碍22例临床资料进行回顾性分析。结果：本组共发生功能性排空障碍22例，发生率为4.5%，发生于术后第6--12天共19例, 第5天、14天、15天各1例。20例病人经保守治疗20天内痊愈出院，2例因误诊(其中1例再手术，术中未见吻合口梗阻；另1例误诊为胃术后部分肠粘连，吻合口梗阻) 延长住院时间亦经保守治疗痊愈出院，胃功能恢复时间平均17.1天。结论：胃术后功能性排空障碍多种因素引起术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍的主要原因，除临床上特点外，消化道造影及胃镜检查是诊断本病及与机械性梗阻鉴别重要方法。正确治疗方法应采用严格的保守治疗，针对胃排空动力学机制的改变采用促胃肠动力药物可收到较好的疗效。
关键词胃大部切除术；胃排空
AbstractObjective：To investigate the diagnosis and treatment of functional delayed gastric emptying(FDGE). Methods：The clinical data of 22 patients who suffered from PDGE after having subtotal gastrectomy from 1998 to 2007 were restrospectively analysed. Result：There are 22 cases in this group ,ratio of occurring is 4.5%. PDGE occurred in 19 patients with 6 to 12 days and 1 patients with 5 、14 、15 days after surgery. 20 patients recovered with medical therapy and were discharged by 20 days. An erroneous diagnosis occurred in 2 patients (operated on 1 patient and join together was not narrow.anther 1 was mistaken as part intestines conglutination and block of anastomose gob after gastrectomy.)and also recovered with medical therapy by the extension stay in the hospitals time. Recovering time of gastric function average 17.1 days. Conclusion：Alteration of gastrointestinal motility may be the main cause of FDGE. Besides clinical top characteristics.An upper gastrointestinal radiography and endoscopy are the important methods of diagnosis of FDGE and differential diagnosis with mechanical ileus. Gastrointestinal motility can return spontaneously after a period of medical therapy and there is no need for reoperation for gastric stasis. Some gastrointestinal dynamic promoting drugs may have had a beneficial effect on the postoperative gastrointes motility.
Key wordsSubtotal gastrectomy ；Gastric emptying
胃切除术后功能性排空障碍（functional delayed gastric emptying，FDGE）指不伴有吻合口或输出袢等机械性梗阻因素的残胃无力、排空迟缓，经保守治疗后可恢复的一种胃术后并发症，又称残胃无力症、胃排空延迟综合征或胃瘫综合征。在1998-2007年进行的467例胃大部切除术后共发生FDGE22例，发生率为4.5%，作者结合部分经治并复习有关病例。报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组共22例，其中男性17例，女性5例，年龄24-76岁，中位年龄53.5岁。进行胃大部切除的病因：十二指肠球部疡并大出血8例、并穿孔3例，复合性溃疡2例，胃扭转、十二指肠憩室1例，肠系膜上动脉综合征1例，胃癌7例。手术方式：胃大部切除B-Ⅱ式13例（13/239，5.44%）其中结肠前吻合12例，结肠后吻合1例；胃空肠Roux-en-Y 吻合4例（4/65，6.15%）；B-Ⅰ式吻合4例(4/133，3.01%)；胃空肠吻合1例(1/30，3.03%)。
1.2临床表现
本组病例症状发生于手术后第6--12天共19例，第5天、14天、15天各1例。其中术后停止胃肠减压，不能耐受出现症状为4例；术后胃肠功能恢复良好，肛门排气，拔除胃管，开始进食流质后出现症状为6例；术后由流质饮食过渡成半流质饮食后出现症状12例。主要症状为反复呕吐、腹胀，呕吐物带有酸臭味，含有胆汁（Roux-n-Y 吻合3例中未见胆汁），呕吐量每日约600-2000ml，腹部检查有振水音，肠鸣音减弱或消失。
1.3辅助检查
以上病例生化检查中伴低钾血症有12例，高钠血症有6例，二氧化碳结合率升高8例，低蛋白血症有11例。全部病例在术后2周内行胃造影检查发现残胃扩张呈漏斗状，蠕动明显减弱或消失，经1-2小时观察后造影剂成点滴状或线状进入肠袢，6例胃肌电图检查：残胃蠕动频率减慢，波幅低平。11例胃镜检查可见吻合口充血、水肿，但胃镜仍可通过吻合口。
2治疗结果
本组22例治疗中均行持续性胃肠减压，高渗温盐水洗胃，补液以维持水电解质和酸碱平衡，全身营养支持，新斯的明足三里穴位注射，静滴地塞米松或氢化可的松，胃复安、西沙必利或吗叮琳胃管灌注，有11例使用红霉素静滴，20例经保守治疗后20天内痊愈出院。另有2例误诊，1例误诊为“输出段空肠不完全性机械性梗阻”，手术后第11天再次手术，术中未见明显吻合口梗阻，将输出口处空肠切除，关闭其近端，远端与输入段空肠行侧吻合，术后10天，饮食改变后出现反复呕吐，经4周非手术治疗痊愈。另1例误诊为“胃术后部分肠粘连，吻合口梗阻”，反复保守治疗后39天后恢复。上述22例胃功能恢复时间平均17.1天。
3讨论
3.1发病原因
报道约有10%-25%病人发生胃术后功能性排空障碍，其中5%-10%的病人可有临床症状[1]。但胃切除术后功能性排空障碍确切病因迄今尚未十分清楚，根据文献报道作者结合临床分析与下列因素有关：
3.1.1胃生理解剖结构及胃内环境的改变
胃大部切除术后，胃大弯侧起搏点部分或全部丧失，导致胃运动的调节发生紊乱，使胃的张力下降，蠕动减弱或丧失。有关文献报道发生FDGE与术式选择有一定关联，B-Ⅱ式胃肠吻合较B-Ⅰ式易发生FDGE，Roux-en-Y 胃肠吻合术更易发生FDGE [2],原因可能是Roux-en-Y及B-Ⅱ术式更明显改变胃肠道解剖生理和胃肠道激素的产生机制。本组病例发生率B-Ⅱ式5.44%， Roux-en-Y术式6.15%， B-Ⅰ式3.01%。
3.1.2胃迷走神经的损伤
胃的手术创伤刺激或损伤胃的迷走神经，影响胃肠平滑肌释放乙酰胆碱，进而抑制胃的肌电活动，使近端胃的容受性舒张功能丧失，远端胃蠕动性收缩减弱,进而使胃内容物的排空时间延长。
3.1.3精神或年龄因素
精神极度紧张和恐惧患者，植物神经功能经常出现紊乱，往往使胃肠交感神经活动增强，以致胃呈低张力或无张力状态而出现排空障碍。本组有16例不同程度存在精神紧张、猜疑多虑，对手术或预后顾虑较多。其中有3例年龄≥63岁，一定程度上与文献报道相符。
3.1.4饮食结构突变
术后突然改变饮食，进食高脂肪、高蛋白，使胃一定程度上不适应，发生炎症、水肿，在应激性神经体液因素作用下，胃肠道功能均可发生不同程度损害。
3.1.5其他
如营养不良、低蛋白血症、胆汁返流 、手术麻醉、变态反应、水电解质平衡失调及长期应用抑制胃肠运动药物等[3]。
3.2诊断
本病有以下特点①多发生于精神紧张、恐惧，情绪激动，交感神经兴奋型的手术后病人。②无引起胃排空障碍的基础性疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎及某些结缔组织疾病[4]。③饮食结构突然发生改变后发病。④常发生于术后6-12天，无原因出现上腹饱胀感及呕吐大量胃内容物，多含有胆汁，有时为咖啡色，吐后舒适。缓解后再呕吐，呈一定规律性，但无腹痛。⑤病人一般情况较好，病情发展较缓慢，不会出现迅速发展。缺少腹部体征，无包块及压痛，肠鸣音多减弱，或伴有振水音。⑥结合76%泛影葡胺造影检查（残胃扩张，蠕动减弱或消失，造影剂长时间滞留于残胃中，数小时后呈线状、点滴状缓慢通过吻合口进入输出肠袢）；胃镜检查（吻合口充血、水肿，有炎症但仍通畅）；胃肌电图（残胃蠕动频率减慢，波幅低平）等手术后辅助检查。诊断上应注意严格与吻合口、输出段空肠机械性梗阻相鉴别。
3.3治疗
本症应严格采用保守治疗，治疗时间从2～3周到40天不等。多数在20天内突然消失，病人与医生须耐心配合治疗，症状完全可以恢复。
3.3.1积极稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理，必要时应给予镇静剂。
3.3.2加强营养支持，供给足够热量
术后病人早期下床活动，进食要循序渐进，勿过早进食和吃过硬食物，预防高脂肪、高蛋白过敏食物对胃肠吻合口的刺激。对病情重、病程长者最好采用全胃肠外营养(TPN)治疗[5],并积极纠正贫血及低蛋白血症等。
3.3.3持续性胃肠减压、洗胃、抽空胃内容物
观察并记录胃肠减压量的变化，出现突然明显减少后一般可以拔除胃管。通过高渗温盐水或糖皮质激素混合液反复洗胃可减轻残胃炎症及吻合口水肿。抽空胃内容物，可使胃处于空虚状态，减轻胃的负荷。
3.3.4纠正水电解质和酸、碱平衡，维持体液钾、钠浓度范围，特别是钾浓度维持在5mmol/L左右为宜。
3.3.5抗生素控制感染，降低炎症反应，有利胃肠功能恢复。
3.3.6 促进胃肠动力药物治疗[6、7] 。
①胃复安：10mg,肌肉注射6-8小时1次，对食管和胃的平滑肌均有显著促动力作用，增加下段食管括约肌及的张力和收缩幅度，阻滞胃-食管反流，促进胃的排空；促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体和上部小肠间的功能协调。但因同时也能拮抗中枢神经系统的多巴胺受体，因此用后可产生神经精神系统的副反应。②吗叮啉：10mg，每天3次，促进胃排空，抑制恶心、呕吐，作用较胃复安强，但对中枢神经系统多巴胺受体无拮抗作用，使用后不产生神经精神系统副反应。③西沙必利：5-10mg,每6-8 小时1次。主要作用于肠间节前运动神经元的5-HT受体，对整个消化道平滑肌有促动力作用，并能改善胃窦和十二指肠的协调，长期使用未发现有耐药性报道。④红霉素[8、9] ：常用Img/kg体重，6 小时1次静滴逐步改为3mg/kg体重，6小时1次口服。能在胃肠道产生早熟的移动复合波，从而明显减轻胃潴留。⑤新斯的明：0.5-1.0mg，足三里穴位注射，每日2次，有明显增强胃肠蠕动作用。⑥应用皮质激素，主张小剂量使用。
3.3.7胃镜检查
胃镜检查对FDGE兼有诊断和治疗的作用，蔡一亭等研究报道[10]胃镜对残胃的适度刺激对本症的治疗有价值，本组11例经胃镜检查后，有9例症状明显缓解。
3.3.8体外胃电起搏治疗
作为辅助治疗手段，能在腹壁相应投影部位刺激该起步点产生起步点电位，使胃壁平滑肌节律蠕动。方法：多采用 WD-5型双路数显胃肠生物电治疗仪，将胃体起步点(负电极)置于剑突和脐连线中点向左旁开4cm，向上lcm；胃肠吻合口处(正电极)置于剑突和脐连线中点向右旁开lcm。治疗频率为3次/分，治疗电流幅度O.4-0.6mA，每次治疗时间20分种，每日3次，直到胃蠕动、排空恢复正常。
3.4疗效
本病确诊后经以上非手术综合治疗后均能恢复，本组20例经保守治疗在20天内恢复，而另2例因误诊而分别延迟到28天和39天痊愈。
参考文献
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[10] 蔡一亭、秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析[J].中国实用外科杂志，1999，19
（6）：338.
作者简介：盛闽男（1977），本科学历，主要从事普外科（胃肠专业）临
床工作。
杨国荣 男（1979），本科学历，主要从事普外科（胃肠、肝胆
专业）临床工作。
