【www.zhangdahai.com--开题报告】
【关键词】高龄;心肌梗死;临床特点 对1998-2005年内入院的27例70岁以上急性心肌梗死(AMI)患者作临床回顾性分析，旨在了解高龄AMI的特点。
1 临床资料�
27例均符合AMI诊断标准，其中男17例，女10例，男女之比为1.7：1；年龄70~88岁，平均74.6岁。�
27例中有吸烟史者10例，占37.0%；糖尿病史者6例，占22.2%；冠心病史者17例，占63.0%；高血压史者14例，占51.1%。AMI常见的心前区疼痛占49.0%，无痛者占37.3%，剧痛者占13.7%。�
AMI部位分布：广泛前壁4例，占14.8%；前间壁4例，占14.8%；下壁4例，占14.8%；前壁3例，占11.1%；心内膜下3例，占11.1%；高侧壁2例，占7.4%；正后壁2例，占7.4%；多部位(两个壁以上)梗死者占18.5%，多部位梗死中合并下壁者占87.0%。�
并发症：心衰13例，占48.1%；心律失常12例，占44.4%；休克5例，占18.5%；低血压6例，占22.2%。�
治疗原则：27例中有26例采用了一般治疗，仅1例采用尿激酶溶栓治疗并获得成功。�
死亡时间：24 h内有4例，占33.3%；1周内有4例，占33.3%；1个月、6个月、2年以上各有1例，分别占8.3%。�
生存者：发病后生存2年以上者3例，占23.1%；3~5年者2例，占15.4%；6~8年者8例，占61.5%。�
截止到2005年，生存者13例，占48.1%；死亡者12例，占44.4%；不明者2例，占7.4%。死于心衰者5例，占41.7%；死于休克者5例，占41.7%；死于心脏破裂者2例，占16.6%。
2 资料分析与讨论�
由本文资料可以看出高龄AMI有以下特点。
2.1 患病率的性别差异逐渐缩小 本文男女患者之比为1.7：1，非老年组具文献报道约为5.5：1或6.0：1[1]，说明女性AMI年龄较男性为迟。
2.2 临床表现不典型，无痛者较多本资料统计无痛者高达37.3%，且多以胸闷为主要症状，因此易出现漏诊和延误诊断。老年人症状不典型且以无痛性AMI为主要表现，其原因可能为：①老年人痛觉迟钝，对疼痛敏感性降低，神经传导减退；②老年人AMI常为多支冠状动脉病变，发展缓慢，并与侧枝循环有关；③老年人AMI极易合并心衰、心源性休克、严重心律失常，导致脑循环障碍、晕厥或意识不清失去痛觉。因此老年人若突然出现不明原因的心衰和休克、脑卒中伴严重心律失常或左心衰、消化道出血伴心律缓慢者应及时检查心电图和心肌酶学，除外AMI可能性。
2.3 梗塞范围广泛，病情严重 本资料统计多部位AMI者占29.5%，其中尤以合并下壁者为多，占两壁以上心肌梗死者的87%，说明高龄患者冠状动脉累及多支血管病变，一旦发病，较为严重。为了更准确和全面地判定梗塞部位，在心电图导联方面应做到：①至少应做到12导联心电图；②鉴于下壁心肌梗死易并发右心室梗塞及正后壁心肌梗死，应加到18导联心电图即V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9导联，并对每个导联电极位置加以标记。
2.4 并发症多而严重 资料表明合并心力衰竭者居首位(约占48.1%)，心律失常者占44.4%，休克者占18.5%，这与随年龄增加心血管系统产生一系列组织学与功能改变有关。高龄患者动脉粥样硬化严重，心肌广泛缺血，逐渐产生纤维化，心肌收缩力减弱，心室顺应性降低，心脏储备力下降，突然增加的负荷反映差。当AMI发生范围较大时易发生泵衰竭，因此防治泵衰竭是抢救AMI提高成功率的关键措施。
2.5 治疗难度大 高龄者由于多伴有全身动脉硬化，多合并有糖尿病、高血压等，给治疗带来极大困难，因此多采用一般保守治疗。但根据近年的研究结果，只要患者无严重糖尿病、高血压及活动性出血等溶栓的绝对禁忌症，溶栓治疗仍是老年AMI的有效疗法[2]。近来有人提出对于高危患者采用药物治疗并进行冠脉造影检查，如冠状动脉病变严重，应进行再血管化治疗(经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉管路移植术)，如冠状动脉病变不严重，则根据其对药物治疗的反应决定是否用再血管化治疗[3]。�
有人认为在S-T段抬高心肌梗死发病24 h~16 d内行延期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)易致无再流而严重影响预后，也有研究认为PCI的中位数时间为AMI后8 d[4]。
2.6 死亡率高 由于高龄AMI者表现症状不典型，且病变范围广泛，并发症多，全身器官功能差，因此病死率高。本文高达44.4%，且短期内死亡者较多，起病1周内死亡者占总死亡人数的66.6%。当AMI发生心肌损伤范围较大时，易发生泵衰竭，且心衰和休克是老年人AMI死亡的主要原因。�
为减少死亡率的发生，必须做到以下几点：①首先是预防泵衰竭的发生，包括绝对制动、镇静、止痛等一切减少心肌耗氧量的措施，血管扩张剂等减轻心脏前后负荷的措施，溶栓疗法、介入治疗等改善心肌供血和措施等以挽救濒死心肌、尽量减少心肌梗死范围、最大限度保护心功能；②积极治疗泵衰竭，一旦患者出现上述泵衰竭的表现，即应采取有效针对措施，当以左心衰竭为主时，主要采取利尿、血管扩张剂、必要时洋地黄制剂等，发生心源性休克时，除上述方法外还必须补足血容量、适当应用升压药、辅助循环、体外反搏等综合措施。�
DES(药物洗脱支架)是冠状动脉介入治疗的里程碑式的进展，但仍没有证据支持置入DES能够降低死亡和心肌梗死的发生[3]。
2.7 心脏破裂多见 以往文献报道80岁以下AMI患者心脏破裂发生率为2.0%左右，而本文为7.4%，远远高于文献报道，原因可能与高龄患者心肌硬度增加、弹性减退、多合并高血压以及高龄患者精神症状多而烦躁不安有关。因此高龄心肌梗死后早期一定要严格限制活动、避免用力、有效控制血压、并注重改善脑供血，减少躁动发生。�
参 考 文 献
［1］ 张育君，曾群应.老年人急性心肌梗死的临床特点，广东医学，1992，4(13)：170.
［2］ 牟善初，李小鹰.老年人急性心肌梗死的静脉溶栓治疗，中华老年医学杂志，1996，1(15)：3.
［3］ 郭静莹.再论冠状动脉介入治疗的合理应用，中华心血管病杂志，2007，35(9)：785-787.
［4］ 韩雅玲.2006年冠心病介入治疗热点评价，中华心血管病杂志，2007，35(4)：292-294.
