【www.zhangdahai.com--开题报告】
[摘要]目的：为有效缓解急性内痔脱出嵌顿给患者带来的痛苦，我们采用中西医结合的方法治疗急性内痔嵌顿。方法：116例患者经过中西药外敷、熏蒸、回纳复位及急症手术配合内痔注射治疗，术后给予抗生素预防感染。结果：116例患者治愈108例占93.1%,显效8例，占6.9%,总有效率100%，未出现手术并发症，平均疗程15 d。结论：将药物的保守治疗与手术治疗有机结合的方法，不失为找到了解决这一急症的捷径。
[关键词] 内痔嵌顿；保守治疗；手术治疗
[中图分类号] R269 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-038-02
内痔脱出嵌顿亦称嵌顿痔，为肛肠科一急症，是内痔或混合痔在某些因素的作用下，脱出肛外，由于没有及时复位，导致括约肌痉挛而充血、水肿。以剧烈疼痛，坠胀不适为主要临床表现，严重者可发生坏死、溃疡。我科自2002年以来，采用中西医结合疗法治疗内痔嵌顿116例，均取得满意疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例男性68例，女性48例，年龄20～73岁，尤以25～50岁多见，为86例，约占74%。发病诱因，因便秘致27例，产妇围产期及分娩致30例，腹泻及肠道感染致18例，过重体力劳动及运动过量致35例，无明显诱因6例，发病时间最长7 d，最短者1 d。
1.2治疗方法
1.2.1保守治疗可立即给予25%硫酸镁热敷，同时尝试还纳复位，这里需要特别注意的是，开始湿敷时不要急于将脱出的痔核复位，要先湿敷5~6 min，待痔核萎缩后，外涂石蜡油，手指加压，慢慢将痔核还纳复位，注入肤痔清软膏。对于形成血栓的炎性外痔则不能强行还纳复位，可将肤痔清软膏注入后，再用蘸有庆大霉素注射液的棉球湿敷于水肿部位，再用丁字带加压固定，防止还纳的部分继续脱出。每天分别于便后和睡前湿敷两次。或以中药洗剂（苦参30 g，黄柏20 g，五倍子30 g，蒲公英25 g，川椒20 g，明矾15 g，芒硝20 g)熏蒸坐浴，外敷金黄膏。
另外还可采用中医的针灸疗法（取穴：长强、白环腧、承山、郗门，在针刺的同时加艾灸，或用电针疗法）。对于嵌顿时间长，水肿明显，还纳时疼痛剧烈的病例可在局麻下进行。
1.2.2手术治疗骶麻后取截石位，常规消毒铺无菌巾，根据痔核脱出的位置设计切口位置，将外痔分为3～5个部分，分别从痔隆起边缘外1.0～1.5 cm处以蚊式钳夹住相应皮肤，用剪刀剥离痔核，宽0.3～0.5 cm，内端达齿状线，以中弯止血钳钳夹所剥离痔核残段基底部，并予以结扎，保留残端长0.5 cm，其余剪除。牵开两侧皮缘，潜行剥离痔组织，深达外括约肌表面，修剪皮缘，使保留的皮肤对和平整，外形呈向肛外放射状长梭形，结扎活动性出血点。齿线上的内痔部分可在喇叭口肛门镜下用五号半长针头注射消痔灵。用20 ml注射器抽吸消痔灵和利多卡因的混合液，浓度1：1，距齿线上5 cm处刺入黏膜下层至内痔上缘5 cm高度，回吸无血，则可缓慢注药，慢慢退针，将一颗痔的用药总量的1/4注射在内痔的上1/3处及基底血管周围，当针尖退至内痔中心时，将一颗痔用药总量的1/2分散均匀的注射在此处，然后再退针至痔的下1/3，将药总量的1/4注射在此处，使痔膨胀充盈。一般每个痔核用药大约8 ml左右，1次可注射2～3颗内痔。注射完毕，直肠内放置化痔栓1枚。
对于内痔脱出过久，黏膜表面糜烂且痔核较大者，可在齿线切口处以止血钳钳夹内痔基底部，用10号丝线8字贯穿结扎内痔，并切断外括约肌皮下部及部分内括约肌，修剪创缘使之引流通畅。
1.2.3术后处理术后常规给予抗生素防止感染，并于术后第2天口服润肠通便药物，麻仁润肠丸，每次1丸，每日2～3次，便后中药坐浴15 min，以生肌玉红膏纱条换药。
2结果
2.1疗效评定标准
2.1.1治愈嵌顿的痔核完全消失，肛缘平整，肛门镜下见内痔消失和萎缩，肛门无疼痛症状。
2.1.2显效嵌顿的痔核完全消失，但肛缘留有残痔，肛门镜下见痔核萎缩50%，肛门无疼痛症状。
2.1.3好转脱出的痔核基本复位，但便后仍有肿物脱出肛门外，需手托复位，无疼痛，有轻微的坠胀感。
2.1.4无效肛缘水肿依旧，疼痛明显，与治疗前相比无明显改善。
2.2治疗疗效
治愈108例，占93.1%，显效8例，占6.9%，总有效率100%。
未出现手术并发症及后遗症，平均疗程15 d。
3讨论
首先从嵌顿痔的成因上，古人说：“肠痔则更衣挺出，久乃缩”。因为痔静脉丛瘀血扩张，黏膜增生肥厚，当腹压增大时黏膜受挤压和推移，致使与肌层逐渐分离而下脱不能自然还纳。因此，治疗的第一步就是复位下移的充血黏膜。
内痔嵌顿治疗原则是先保守后择期手术治疗。保守治疗我们采取稳妥的综合疗法，西药热敷，中药熏蒸，同时外敷药物，再佐以针灸治疗，共同起到消肿散结，活血止痛之功效，积极改善局部的血液循环。多数病例经过1～3 d的治疗后，其局部水肿状况都有明显改善，肿胀的痔核明显萎缩，肛缘皮肤由饱满光亮渐成皱襞状，为以后手术奠定良好基础。
手术时间的选择也至关重要，经保守治疗后症状有明显改善者可择期手术，这样既尽可能减少了术中对正常组织的损伤，又大大减轻了患者的痛苦且预后良好。针对剧烈疼痛合并血栓形成并有黏膜坏死先兆者，或经保守治疗症状无明显改善者，应马上施行手术，以免因嵌顿过久造成黏膜糜烂、坏死，引起继发感染，进一步增加患者痛苦。急症期手术，虽然可能术后会遗留一些残痔，但通过剥离血栓，能迅速减压，从而会大大降低患者痛苦。
手术中对外痔进行自然分段，采用小切口尽量向肛缘外延长[1]。小切口对局部皮肤损伤小，可尽量保留皮桥，能减轻术后疼痛，利于创口愈合；小切口向外延长可防止皮桥水肿和愈合后留皮赘。痔组织潜行剥离，保证治疗的彻底性，根据术后肛管的松紧度，适当切断外括约肌皮下部及部分内括约肌，这样能充分缓解括约肌痉挛，消除创缘水肿，减轻疼痛，防止术后肛门狭窄。内痔注射消痔灵是在祖国医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论指导下，将硬化剂溶液注射在黏膜下层的痔静脉丛周围的结缔组织内，使组织蛋白凝固，达到黏膜层与肌层粘连，静脉丛形成周围炎，管壁受压迫而管腔闭塞或形成血栓，其间质形成结缔组织增殖，痔呈退行性变，硬化而萎缩，从而达到治愈的目的。需要注意的是，不管是贯穿结扎疗法还是内痔注射法，痔核间都必须保留足够健康黏膜，以防止肠腔狭窄[2-8]。
术后的处理至关重要，首先要保持排便通畅，便秘者可选用麻仁润肠丸，液体石蜡，防止因便秘引发出血等并发症。术后中药熏蒸坐浴，并及时换药，能达到祛腐生肌，消肿止痛之功效。我们将药物的保守治疗与手术治疗有机地结合起来，其疗效优于单一治疗，这样既有效缓解了患者的痛苦，又避免了长期反复发作带来的麻烦，不失为找到了解决这一急症的捷径。
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（收稿日期：2008-12-19）
