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先天性皮肤发育不全（Aplasia cutis congenita)是一种少见的疾病，其特点是皮肤及邻近组织的缺损，它的发病率约0.01%，通常发生于女性的几率大于男性［1］。先天性皮肤发育不全好发于头皮，但也可以发生于身体的任何部位。其大多表现为浅表皮肤的小面积缺损,有的面积可能会较大并涉及其深部的组织（如头骨和硬脑膜），这增加了出血、感染及死亡的风险。本文就先天性皮肤发育不全的诊疗进展综述如下。
1 病因学
目前，引发先天性皮肤发育不全的确切病因还不完全清楚，但是学者们对其发生的原因提出了很多假说。目前唯一可以确定的是先天性皮肤发育不全的发生与遗传有关[2]。这类病变大多是散发的，但是约25%是常染色体显性或隐形遗传的[3-5]。其他与先天性皮肤发育不全相关的基因异常包括染色体的畸变、缺失、三体和突变[6-8]。先天性皮肤发育不全还可以与其他一些综合征一起发生。Suarez[6]报道36例先天性皮肤发育不全患者中有3例伴发Adams-Oliver综合征，1例伴发毛细血管扩张综合征。先天性皮肤发育不全还可能伴Setleis、Anderson-Hollister-Szalay、Johanson-Blizzard 和 Goltz 综合征［6，8-9］。关于引发先天性皮肤发育不全的致病因子又有很多假说，他们分别对应着其相应的病因假说。在怀孕期间胎儿暴露于一定的致畸因子下可能导致先天性皮肤发育不全的发生，这些致畸因子包括可卡因、海洛因、酒精、抗甲状腺药物、米索前列醇、甲氨蝶呤、血管紧张素转换酶抑制剂、他巴唑、丙戊酸和地西泮[6-7，10]。另一种病因与胎儿在怀孕期间皮肤与皮下组织之间的张力有关，过大的皮肤张力可能会导致胎儿皮肤的撕裂。张力可能来自于腹压的增大或胎儿快速的生长[10]。有研究表明，先天性皮肤发育不全多发生于头顶部，从生物力学角度来说头顶部是受张力最大的部位，过大的张力可能导致胎儿皮肤的破裂[11]。在胚胎期间外胚层神经管闭合不全可能是先天性皮肤发育不全好发于中线部位的一个主要原因[9]。先天性皮肤发育不全的另一个可能的病因是宫内创伤或感染。感染可导致羊膜索的粘连，从而导致皮肤的撕裂[4，6-7]。怀孕期间乙酰胆碱酯酶与甲胎蛋白的增高也可能与先天性皮肤发育不全的发生有关[5，10]。
2 先天性皮肤发育不全的发生及分布状况
从Cordon报道了第1例到现在，全世界已经有约500例患者，这些患者的病情差异性很大，但是大多伴发颅骨的畸形[2，12]。Cordon最先于1767年报道的是四肢的先天性皮肤发育不全，Campbell于1826年总结报道其主要发生于头皮[13]。头皮是最常见的病变发生部位(80%～90%)，且大多会影响到头顶的胚胎融合线，但是也会影响到身体的任何部位[2，6-7，10]。大约15%～30%的病例伴发颅骨或硬脑膜的缺损[14-15]。当伴发颅骨缺损的时候，增加了感染、矢状窦血栓、出血的风险。先天性皮肤发育不全的死亡率估计高达20%～50%[7]。先天性皮肤发育不全是一种界限清楚的非炎性病变，通常病变范围0.5～10cm，但有的面积可能更大[6]。常表现为一个孤立的病灶，但可伴发许多不同的病变（包括唇腭裂、肢体畸形、十二指肠/回肠闭锁、动脉导管未闭、脐膨出、脊膜膨出和脑膨出、神经畸形等）[5，10，15]。
3 分类
目前，先天性皮肤发育不全有几个分类系统， Sybert分类系统是临床最常用的。Sybert 6组分类法：Ⅰ型先天性皮肤发育不全仅限于头皮；II型先天性皮肤发育不全涉及身体或头皮；IIA 先天性皮肤发育不全包括身体或肢体的缺损；III型先天性皮肤发育不全涉及身体缺损；肢体缺损,或两者都有缺损；IV型包括大疱性表皮松解症伴发先天性皮肤发育不全；IVA型巴特综合征[16-17]。
4 治疗方案的选择
由于保守治疗及外科治疗都可能伴发相应的缺点，很多年来对于先天性皮肤发育不全治疗的争论一直都没有停止过。婴儿先天性皮肤发育不全的患者选择保守性治疗发生矢状窦出血或栓塞、感染、伤口愈合慢等并发症的可能性会更大一些，而手术治疗的风险主要在于头皮皮瓣坏死、皮肤移植物坏死、感染和与麻醉相关的风险。对于浅表、微小病变的先天性皮肤发育不全患者采用保守性治疗是较好的选择，而对于那些伴发颅骨缺损、骨膜不完整、容易出血感染、缺损较大的先天性皮肤发育不全患者则更适合选择手术治疗。
4.1保守性治疗：选择保守治疗必须慎重，因为保守性治疗可以导致一些严重的并发症。许多研究者主张保守性治疗的运用应该限于直径小于2cm的病变（骨膜完整、没有大的静脉畸形、病变未涉及矢状窦）[2，4，9]。这些病变通过缺损组织附近的上皮形成可以在数周或数月内自愈，愈合后的表面光滑且无毛发的挛缩瘢痕可以在以后的治疗中手术切除。少数学者认为小于2cm的病变即使伴发其他的畸形也应该使用保守性治疗方法，甚至有的学者建议无论多大的病变都应该首选保守性治疗方法。骨膜完整的骨缺损可以通过潜在的骨再生愈合，但是没有骨膜覆盖的骨缺损不可能自行愈合[3，15]。保守性治疗延长了愈合时间，增大了伴发感染和大出血的可能性［15，18］。
保守治疗的方法主要有各种方式的引流、局部抗生素药剂的运用、创面保护剂的连续滴注和全身性抗生素的运用。用抗生素敷料覆盖在创面上能预防感染、保持创面潮湿、提供组织愈合所需要的最佳环境［7］。保守治疗的优点：保守治疗的优点主要是能够避免手术治疗可能带来的相关并发症。如果创面下面的骨膜是完整的可以考虑选择保守性治疗，完整的骨膜可以诱导骨再生，在这种情况下缺损可以自然愈合，避免手术治疗所带来的创伤和供区的畸形［9］。保守性治疗的缺点：主要包括大出血、脑膜炎、重度的低钠血症、癫痫、脑疝，保守治疗的死亡率约为20%［6-7，9，19］。如果病变位于大的静脉或矢状窦上面，原先的焦痂可能变干导致下面的脑膜因张力变大而收缩，焦痂的细微改变可以导致致命的大出血［3-4，6-7］。经常更换敷料不但延长缺损的愈合时间，还因换药过程中牵拉焦痂而导致频繁出血［3-4］。保守性治疗不能使骨膜畸形或缺损的骨缺损愈合，这增大了脑组织受创伤的可能性并伴随着持续性的皮肤畸形［3］。
4.2 手术治疗：手术治疗方法包括断层皮片移植、全厚皮片移植、头皮旋转皮瓣、颅骨膜瓣、头颅成形术，背阔肌肌皮瓣、异体皮肤移植和组织扩张术。
4.2.1皮肤移植和皮瓣转移：目前报道最多的手术治疗先天性皮肤发育不全的方法主要是皮片移植或皮瓣转移［3，20］。如果不能用原位的皮肤修复创面，可以将周围已经骨化的颅骨上的头皮旋转来覆盖创面［11］。头皮的局部皮瓣可以对先天性皮肤发育不全的缺损进行即刻修复，这有利于保护其下的中枢神经系统结构［20］。如果不能通过局部皮片皮瓣来修复创面，可以选择皮片移植的方法来修复创面，这样可以防止感染和促进囟门的骨化［11］。断层皮片移植只能作为一种暂时性治疗措施，因为移植的皮片会与其下的脑组织粘连，这不仅影响颅骨的骨化而且增加了后续颅骨成形术手术的难度［11，20-21］。延迟断层皮片移植可以促进肉芽组织的生长，为脑组织提供较厚的覆盖物，选择这种方法前必须权衡在肉芽生长期间发生并发症的危险性［11］。当用皮瓣修复较大缺损时容易发生皮瓣坏死，因为附近的皮肤组织缺少足够的血运［2，21-22］。皮片移植不能够对脑组织提供长期的保护，而且会影响颅脑的扩张［7，22］。其他的缺点包括手术时间的延长,大面积的瘢痕形成,妨碍骨生成,大出血等［20，23］。
4.2.2 延迟性颅成形术：对于先天性皮肤发育不全伴发颅骨缺损的患者，多数学者建议在他们2～4岁时用肋骨劈裂颅骨成形术或颅骨外板颅成形术对缺损进行完全修复［5，12，20，24］。婴儿期的颅骨具有潜在的再生能力，选择延迟性手术可以减少手术的难度，同时还可以获得较多的骨瓣［20，24］。运用自体颅骨外板修复颅骨缺损是一种比较好的综合性颅成形术，自体颅骨外板颅成形术的并发症发生率低，且移植的颅骨外板具有随发育而生长的可能性［24-25］。肋骨劈裂颅成形术的优点主要是：①无排异反应；②供区的肋骨几乎能完全再生；③较低的并发症发生率；④肋骨瓣的可塑性好,塑形后易与缺损相匹配［26］。延迟性颅成形术的缺点主要是：①手术复杂；②手术时间长；③供区继发畸形［3，20，26］。
4.2.3 早期综合颅成形术：早期对骨和软组织的缺损进行一次性修复优于延迟性手术治疗，因为可以避免由于延迟性手术而带来的危险［3］。关于移植物的选取，目前学者们大多认为早期的颅成形术用自体骨优于选用其他植入物［6］。带有骨膜的颅骨瓣易塑形，获取方便，还具有潜在的骨再生能力［3，6，24］。受区带骨膜的颅骨瓣在术后6个月到1年的时间内由于骨膜的诱导使颅骨再生［3］。据Ploplys等［3］的研究报道，在随后2年的随访中供区的颅骨、头皮、毛发、头颅外形及周长均发育正常。Steinbok等［24］建议对于那些缺损小的先天性皮肤发育不全患者，在进行早期颅成形术的时候，不必用缺损周围的骨瓣来修复缺损，只需将缺损的头皮修复。
4.2.4同种异体皮肤移植：同种异体皮肤移植可以保护创面，促进创面周围正常的上皮组织向缺损区生长，促进创面及颅骨的愈合［10，21］。同种异体皮肤移植可以避免因获取自体皮肤所引起的供区畸形，减少对患者造成的创伤。同种异体移植物促进皮肤愈合的能力有限，但是避免了自体皮肤的获取。
4.2.5 软组织扩张术：组织扩张器可用于扩张头皮组织，扩张后具有血管化的皮肤不但为颅骨重建和肋骨移植提供了空间，而且还能够完全修复缺损的头皮［27］。
手术治疗的优点：早期修复位于中线部位、面积较大、有深部组织缺损的病变能够减少骨膜损伤、大出血、局部并发症和畸形的发生率［4，6，18-19］；早期手术也有利于后续的组织重建。手术治疗还可以避免与保守性治疗相关联并发症的发生（如创面渗液、频繁的创面感染等）。手术治疗的缺点：对年龄很小的患者进行气管插管麻醉和复杂的手术本身就具有很大的风险，还有发生大出血、感染等并发症的可能［28］。手术在修复颅骨缺损的同时，也可能影响到具有完整骨膜的骨再生能力，损伤了其自然修复的能力［7，9］；手术清除头皮瘢痕的时候可能引起致命性的矢状窦大出血［7］。其他与手术治疗相关的问题还包括供区畸形、皮瓣坏死、皮片坏死、再次手术时瘢痕组织难以与脑组织分离、永久性脱发、可能的脑组织损伤、覆盖术区的软组织形态较差等［8-9］。
5 小结
导致发生先天性皮肤发育不全的原因可能与基因的缺失、易感因子、张力和胎儿期血管的破裂有关。手术治疗与非手术治疗的选择取决于很多因素。治疗这种先天性皮肤缺损方案的选择主要取决于缺损的大小,位置和可能引起的并发症。应该根据先天性皮肤缺损的大小、深度、位置和涉及的其他组织来制定个性化的治疗方案。小的缺损其下面的组织结构完整对机体的影响有限，通常选择保守治疗,新的保守治疗方案可用于一些较大缺损的先天性皮肤发育不全患者；大的缺损病灶或是位于重要部位的缺损应该进行早期外科手术治疗。对中线部位、缺损面积较大、涉及深部组织的病变选择早期手术治疗优于选择保守性治疗，因为手术治疗可以减少脑膜损伤、创面干燥、感染、出血、局部畸形的发生率。
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[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-19
编辑/李阳利
