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[摘要] 目的：探讨使用管状吻合器及缝合器在Roux-en-Y上消化道重建术中的临床应用价值。方法：回顾性分析本院 2000年1月~2010年1月329例应用管状吻合器及缝合器行Roux-en-Y近端胃切除和全胃切除手术患者的临床资料与并发症的发生率。结果：全组均获手术成功，无手术死亡病例，手术时间1.6～4.0 h，平均2.8 h，无吻合口瘘、出血及狭窄等严重并发症。术后随访0.5～2年，发生吻合口狭窄3例，经放置支架后恢复正常饮食，其余患者胃镜或钡餐示吻合口愈合良好，进食状态良好。结论：Roux-en-Y上消化道重建术中应用管状吻合器及缝合器具有操作简单、安全有效,手术时间短、并发症少等优点，有较高的临床应用价值。
[关键词] 管状吻合器；缝合器；上消化道；胃切除；重建术；Roux-en-y吻合
[中图分类号] R656.6+1 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（a）-033-02
Clinical application of tubular anastomat and stapler in Roux-en-Y upper gastrointestinal reconstruction
LIANG Chaoxu, ZHANG Yijie*
Department of Surgical, Huaiji People"s Hospital, Guangdong Province, Huaiji526400, China
[Abstract] Objective: To investigate the clinical application value of tubular anastomat and stapler in Roux-en-Y upper gastrointestinal reconstruction. Methods: 329 patients receiving Roux-en-Y proximal gastric resection and total gastrectomy using tubular anastomat and stapler in our hospital from January 2000 to January 2010 were analyzed retrospectively. Results: All the surgeries were successful and there was no surgical death. The surgical time ranged from 1.6 to 4.0 hours, with an average of 2.8 hours. There were no anastomotic leak, bleeding, stenosis and other serious complications. After follow-up for 0.5 to 2 years, anastomotic stenosis occurred in 3 patients, who regained normal diet after stent placement. Endoscopy or barium meal showed good anastomotic healing in the other patients and the eating conditions were good. Conclusion: Application of tubular anastomat and stapler in Roux-en-Y upper gastrointestinal reconstruction has advantages such as simple operation, safe and effective, shorter surgical time and fewer complications, thereby of high clinical application value.
[Key words] Tubular anastomat; Stapler; Upper gastrointestinal; Gastrectomy; Reconstruction; Roux-en-Y anastomosis
目前外科手术仍是能治愈胃癌的唯一方法，为了简化手术操作，提高手术质量；同时减少吻合口瘘、出血、狭窄等严重并发症的发生以及改善患者术后生活质量，近年来吻合器及缝合器在近端胃切除和全胃切除术的消化道重建中的应用日益普及[1]。本院2000年1月～2010年1月行Roux-en-Y近端胃切除和全胃切除手术329例，均采用管状吻合器及缝合器重建消化道，取得了满意的效果，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2000年1月～2010年1月于本院普外科应用管状吻合器及缝合器行Roux-en-Y近端胃切除和全胃切除手术患者329例，其中，男211例，女118例；年龄32～81岁，平均（52.8±6.4）岁；贲门胃底癌207例，胃体部癌122例；106例行近端胃大部切除，223例行全胃切除。
1.2 手术方法
本组使用国产WGW25、27 mm一次性及可重复使用弯管型吻合器，直径60 mm的XF线形缝合器（XF-60），所用吻合钉和闭合钉为钛钉。采用全麻或连续硬膜外麻醉，常规上腹正中切口或胸腹联合切口。
1.2.1 行近端胃大部切除时，按胃癌根治要求常规游离、清扫胃大小弯，近端胃大部切除、残端封闭后，食管断端作荷包缝合，向食管内放入吻台器抵钉座，使食管壁均匀地包绕抵针座；应用缝合器在预定切线上切断封闭远端胃体。然后纵形切开幽门环前壁3 cm，引入吻合器，再由远端胃残端后壁距残缘2 cm以外的小弯侧穿出，将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心，待中心杆与吻合器对位衔接后，顺时针方向转动吻合器尾部之螺旋，使胃与食道紧接，吻合完成。
1.2.2 按胃癌根治要求完成全胃切除后，使用XF-60线形缝合器关闭十二指肠残端, 若有出血可用4-0丝线缝合止血；充分游离食管下段，用荷包钳做好食管下端残端的荷包缝线，抵钉座置入食管残端并收紧荷包线结扎，在距treitz韧带20～25 cm处切断近端空肠，空肠远切端作荷包缝合，距空肠远切端约25 cm处纵行切开空肠的对系膜侧肠壁，肠腔用碘伏消毒后，插入吻合器机身，从空肠远端荷包线中间穿出，收紧荷包线结扎于中心杆上，接上食管下端抵钉座杆对合，旋紧吻合器尾部螺栓，将食管、空肠远端固定在吻合器上，在证实食管与空肠吻合之间无其他组织嵌入且无扭转、成角，血运好，最后闭合击发，完成吻合。同法在原插入吻合器的空肠对系膜侧小口插入25号吻合器与空肠近切端闭合，完成空肠端侧吻合，两吻合口间距离40 cm，缝合空肠对系膜开口。退出吻合器后检查2个切除圈是否完整，若不完整应用丝线加固缝合，以防吻合口瘘发生。
2 结果
全组均获手术成功，手术时间1.6～4.0 h，平均2.8 h，术中输血0～800 ml。无吻合口瘘、出血及狭窄等严重并发症，吻合口一期愈合，无围术期手术死亡病例。术后随访0.5～2年，发生吻合口狭窄3例，经放置支架后恢复正常饮食，其余患者胃镜或钡餐示吻合口愈合良好，进食状态良好。
3 讨论
临床对胃的良性或者恶性病变，需行全胃切除或者近端胃大部分切除术，并在此基础上进行消化道重建，以保障人体消化道正常的解剖连续性，从而维持人体生理的正常需要。目前消化道重建方法种类很多，暂无公认的最佳术式，但合理选择及正确实施仍十分重要[2]。本组病例采用全胃或近端胃大部切除后Roux-en-Y式消化道重建，该术式具有完全防止胆汁、胰液的反流和避免食管炎或胃炎发生的优点，但传统手工缝合方法操作较为复杂，对患者创伤较大，吻合口缝合难度大，且吻合口瘘、出血、狭窄、溃疡并发症发生率较高。
近年来随着吻合器及缝合器工艺的改进和性能的提高，吻合器及缝合器已经广泛应用于全胃切除术或者近端胃大部分切除术的消化道重建中，由于它具有吻合时间短，即使在基层医院也能广泛应用[3-4]。其与传统手工缝合法比较，优点是操作简便、手术时间短、吻合较满意、安全可靠，并可有效防止吻合口瘘、狭窄、出血等并发症的发生，从而弥补了传统手工缝合法行食管胃吻合或食管空肠吻合时的顾虑和不足[5-6]。本组研究应用管状吻合器及缝合器行Roux-en-Y近端胃切除和全胃切除手术，围术期观察及术后随访结果显示，所有患者均手术成功，手术时间缩短（手术时间1.6～4.0 h，平均2.8 h）；术中患者手术创伤减少（术中输血0～800 ml）；无吻合口瘘、出血及狭窄等严重并发症，无围术期手术死亡病例。术后随访0.5～2年，除3例发生吻合口狭窄外, 其余患者胃镜或钡餐示吻合口愈合良好，进食状态良好。说明应用管状吻合器及缝合器行Roux-en-Y近端胃切除和全胃切除手术取得了满意的效果，能缩短手术操作时间、提高手术质量、减少术后各种并发症及改善患者术后的生活质量，显示出其明显的优越性[7-8]。
手术过程中值得注意的几个问题：①术者需熟练掌握吻合器及缝合器的结构及性能，会装卸和排除故障，并在术前选用合适型号的吻合器及缝合器。术中使用过程要严格遵循减少创伤、仔细止血、保证吻合口血供、无张力、避免死腔、组织厚度适中等原则；②胃作食道吻合时，吻合器抵针座放入食道断端是保证顺利吻合的重要步骤，笔者认为这样放置抵针座容易且安全，不会将食道断端撕裂，同时应选择在胃后壁距残缘2 cm以外的血管稀疏的小弯侧处，避免吻合口出血；③被吻合的消化道管壁组织，压紧后的厚度应在吻合器规定的参数之内，避免吻合口组织坏死及出血；④在击发吻合器前需在吻合口两侧浆肌层各缝一针以固定和牵引，可防止吻合口撕裂，且可在出现吻合口闭合不全时便于缝合；⑤吻合器吻合后，必须认真检查两端切除的组织圈是否完整,如不完整，应及时缝合修补, 以防止吻合口瘘。
综上所述，应用吻合器及缝合器进行Roux-en-Y近端胃切除和全胃切除手术可使手术操作变得简易，降低手术难度，缩短手术时间，吻合安全可靠，并有效防止吻合口瘘和狭窄的发生，只要严格按操作规程、耐心细致操作，效果是令人满意的，有较高的临床应用价值，适合推广应用。
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（收稿日期：2011-06-15）
