【www.zhangdahai.com--其他免费论文】
摘要:17例老年性上消化道出血采用了外科手术治疗,除1例因术后第3天并发结肠脾曲综合征而再次手术治愈外,余16例均痊愈,未发生近期并发症｡1例胃癌出血的患者,血红蛋白45g/L,行根治性胃大部分切除,胃空肠吻合术,术后随访3年,一般情况好｡认为老年性上消化道出血,只要诊断准确､把握好手术时机,术后积极支持治疗,仍能取得良好的效果｡并就老年性上消化道出血的病因､手术时机以及各种并发症的预防等问题进行了讨论｡�
关键词 老年 急性上消化道出血 外科治疗��
对于老年上消化道出血,以往传统的习惯多采用内科手术治疗,近年来我们发现,上述治疗原则并不合理,有时虽经大量的输血､输液等治疗,最终还是因出血得不到控制而造成死亡｡有时即便暂时停止了出血,但很容易复发｡耗费了大量的人力和物力,往往是事倍功半｡另外,内窥镜检查发现老年性上消化道出血的一个重要因素就是消化道肿瘤引起出血(占第二位)｡我们对来年行上消化道出血采取手术治疗,收到了良好的效果,现报告如下:�
1 临床资料�
本组17例均为男性,年龄60~78岁,平均66.53岁,病理诊断:胃十二肠溃疡出血11例,肿瘤出血3例,应激性胃炎出血2例,肝硬化门脉高压出血1例｡肿瘤出血3例,应激性胃炎出血2例,肝硬化门脉高血压出血1例｡出血的方式:便血+呕血10例,以呕血为主4例,以便血为主3例｡入院至手术时间(急诊入院)12小时以内5例,12~24小时8例,24小时以上4例｡手术情况:血红蛋白小于50g/L 3例,50g/L~100g/L 12例,100g/L以上2例,Bp11/7kPa 6例,11~13/8kPa 10例,基本正常者1例｡合并症:17例均有不同程度的并存症:高血压､脑动脉硬化者3例;慢性支气管肺气肿者7例;冠心病､陈旧心肌梗塞2例;前列腺肥大排尿不畅4例;肝硬化1例,不同程度心肌束支传导阻滞､心率不齐5例｡�
2 典型病例�
例1:王某,男66岁｡以急性上消化道出血(便血)住内科,经输血输液等治疗26小时,病情逐渐恶化;血红蛋白降至45g/L,一般情况极差｡经抗休克处理Bp10/7kPa,急诊行剖腹探查术｡术中见全消化道呈苍白水肿样改变:胃窦部小弯可触及5cm×5cm大小的包块,周围淋巴结除③(小弯)､⑤(幽门上区)､⑥(幽门下区)､⑦(胃左动脉周围)组肿大外,余未触及,包块有一定活动度,考虑胃癌出血,当即做根治性胃大部分切除,胃空肠吻合术,术中输全血600ml,余输含Na�+液体,术中血压一直偏低,住院28天痊愈出院｡病理报告:慢性浸润型胃腺癌｡术后定期化疗,随访3年,无任何消化道症状｡�
例2:李××,73岁,男,以反复上消化道出血住院｡血红蛋白40g/L, Bp10/6kPa｡急诊行外科手术治疗,痊愈｡病理报告:慢性胃溃疡底部血管破裂出血｡�
3 讨论�
本组17例术后病理检查病因如下:胃､十二肠溃疡出血占65%,恶性肿瘤出血占18%,慢性浅表性应激性胃炎出血占12%,门脉高压出血占6%｡本组均有不同程度的并存症,重者有陈旧性心肌梗塞､肺气肿､早期肺心病,高血压脑动脉硬化等;轻者有慢性气管炎,右束支传导阻滞,前例腺肥大等症｡但全部接受了手术治疗,而且均未因手术刺激而使并发症加重,仅有1例术后并发房颤,给予对症治疗后症状缓解｡我们认为老年患者只要没有绝对禁忌症(如急性心衰及心梗等发生),一般应积极果断地手术治疗,必要时请有经验的内科医师协助处理,并进行心电监护等｡�
如老年患者机体抵抗力低,各脏器的反应及功能都有不同程度的降低,一般多主张保守治疗｡我们认为如果患者入院后出血速度比较快,经内科使用足量止血剂,插胃管冷盐水流性洗胃,正肾素液胃管共滴等方法,出血不能控制或暂时控制后短期内再出血者,只要血压能维持在11/7kPa以上(高血压患者除外),血红蛋白在70~80g/左右,如没有绝对的手术禁忌症,就应果断地手术治疗,因低血压状态时间越长,各脏器功能受损的程度越重,特别是心､脑肾｡老年人一旦脏器功能衰竭,是很难恢复的｡傅培彬指出:在处理上消化道急性出血时,即使对病因不明的患者,初步恢复血容量后,每4小时输全血400ml~500ml仍不能维持正常血液动力学者,应及早剖腹探查｡本组17例经积极的进行手术处理均痊愈｡而在同期另有7例同样情况的上消化道出血者,因患者本人及家属不配合,结果5例死亡｡�
胃大部分切除后最严重的近期并发症为吻合口出血,残端及吻合口漏,各种消化道梗阻,手术切口的感染｡尤其是老年患者,在大出血､失血性休克的情况下进行急诊手术,更增加了上述并发症的发生的机会｡因此我们在术中特别注意关键部位的处理如:①胃肠吻合时,浆膜下止血必须彻底,必须做到全层褥式缝合,缝线一定拉紧,缝完仔细检查｡②在游离十二指肠球部时做到适可而止｡如切除病灶有困难,则行旷置,不游离过低,“U”字缝合完善,不留以遗漏,术后保证有效胃肠减压｡③输入段空肠的长度适宜;一般根据胃切除的多少及患者的体型,在16cm~20cm之间｡防止过短成角或这长扭转,输出输入与胃大小弯的关系根据患者情况而决定｡本组除1例因结肠曲综合征而于术后第3天行2次手术外,其余均未发生各类梗阻现象｡④术毕仔细检查手术野｡此时患者血压一般均比较稳定,血容也已基本补足,即使是很小的活动性出血也应重新结扎｡�
手术后其他脏器并发症的预防问题:老年患者术后主要的难关为呼吸道感染,尿潴留和腹胀问题:本组17例均未因上述问题引起严重后果,我们除使用大剂量有效抗生素外,鼓励患者早期进行功能锻炼,加强护理,协助排痰,排尿,翻身,拍背,按摩等也很重要,同时做好家属的工作,稳定情绪｡由于老年人各脏器功能低下,各种药物的使用要特别慎重,如镇静剂,止痛剂用量要小,防止药物在体内蓄积,特别应注意的是术后补液问题,即补液要适量,防止因输液不当而增加心､肺､肾的负担｡�
老年人由于各脏器的功能低下,机体的耐受力明显低于青壮年,因此术后的支持治疗至关重要｡本组未发生各种近期并发症如吻合口漏,切口感染等,与行之有效有支持治疗如输入全血,白蛋白,氨基酸等有很大的关系｡
