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作者简介:邱海山,1976年4月6日出生,男,大学本科,学士学位,主管检验师,主要从事生化免疫工作。 【关键词】肌钙蛋白T;急性心肌梗死;应用价值� doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.319文章编号:1006-1959(2010)-08-2287-03
急性心肌梗死(AIM)是临床常见的急性心血管疾病,发病急、死亡率高,资料表明约有四分之一的患者早期没有典型的临床症状,约50%没有特异的心电图改变。因此,早期诊断及时治疗,对降低死亡率有着十分重要的意义��[1]�。血清酶学标志物的测定是早期诊断急性心肌梗死(AMI)、监测AMI病情和评价其预后的重要指标之一。过去肌酸激酶同工酶(CK一MB)曾一度被认为是诊断急性心肌梗死的最佳标准,但随着研究的不断深入,灵敏度更高、特异性更强、出现时间更早的心肌损伤标志物越来越受到人们的重视,心肌肌钙蛋白T(cTnT)是近年来研究发现的一种敏感性高、特异性强的心肌损伤性血清标志物��[2]�。本文拟从急性心肌梗死的机制、肌钙蛋白T的概述、肌钙蛋白T在诊断急性心肌梗死中的应用现状与应用前景与展望几方面作一综述。现述如下:�
1.急性心肌梗死的机制回顾�
急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。这些情况是:①管腔内血栓形成,粥样斑块破溃,粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。②休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排血量降低,冠状动脉灌流量锐减。③重体力活动,情绪过分激动或血压剧升,致左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多;心肌需氧需血量猛增,冠状动脉供血明显不足。心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后,晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高,血粘度增高,易于发生血栓,上午冠状动脉张力高,易使冠状动脉痉挛,用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常、休克、心衰,进一步而心肌坏死范围扩大。�
2.肌钙蛋白T�
肌钙蛋白是一个参与横纹肌收缩钙激活调节过程的蛋白复合物,在濒死的心肌细胞释放出来的一种物质。对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI)的临床生化指标中,CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”,已广泛应用多年。随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究,无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性,CK-MB的地位都受到了严重挑战。cTn被认为是目前最好的确定标志物,正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。AMI后溶栓治疗的指示物静脉注入溶栓药物是近年来常用的AMI治疗方法,在治疗后判断是否出现再灌注也成为临床医生最关注的问题之一。对围手术期心肌梗死的诊断冠状动脉搭桥术后心肌梗死的诊断在心脏手术中有重要作用。cTn是围手术期心肌梗死的敏感和特异的标志物,能够鉴别出没有达到常规围手术期心肌梗死判断标准的微小的围手术期心肌损伤。对心肌炎的诊断与CK活性相比,心肌炎时cTnT因其相对较高的血清检测值和较长的上升时间而具有较高的检测敏感性,血清cTnT可作为急性心肌炎的诊断标志物。与肾功能衰竭的关系缺血性心脏病是晚期肾病病人发病和死亡的主要原因之一,占总死亡率的大约40%;这些缺血性心脏病中的大约25%发展为AMI。因此,在晚期肾脏病病人的临床治疗中,心血管并发症的诊断成为至关重要的问题,与骨骼肌损伤的鉴别诊断心肌和骨骼肌细胞关系密切。在胚胎期,这两种肌肉的基因表达有多处相同之处,但在最终分化时表达出现不同,因此骨骼肌损伤病人中的心肌损伤标志物检测的特异性令人关注。甲状腺机能减退病人心肌损伤的诊断甲状腺机能减退导致了胆固醇的上升,使病人易患冠状动脉疾病以及AMI。药物作用观察cTn还被用于观察某些药物的药理作用与心脏的关系,了解是否改善或者加剧心肌缺血现象,其他如心脏移植后的排斥反应或急性心功能衰竭时,也常常出现cTn增高而CK-MB无异常的。肌钙蛋白由三种亚单位(TnT,Tn1,TnC)组成,其中,TnT与Tnl在心肌与骨骼肌具有独特的抗原表位,并由不同的基因调控��[3,4]�。应用免疫学方法检测出来的CTnT具有高度的组织特异性��[5]�。在心肌细胞中,6%的CTnT游离在胞浆中,其余94%以结合状态存在。当心肌细胞缺血缺氧发生变性坏死时,游离型的CTnT,首先通过损伤的细胞膜进人细胞间隙,但很快释放结束,而后结合型的CTnT释放人血。因此它们对心肌坏死具有高度的敏感性,另外,cTnl和cTnT还具有高度的心肌特异性,是心肌损伤的优越标志��[6,7]�。无论是不稳定心绞痛还是无Q波的心肌梗死,最初24小时的cTnT最具预后价值��[4]�。此外,肌钙蛋白T是反映心肌细胞损伤具有较高敏感性和特异性的生化指标,它有利于对AMI患者的早期或晚期诊断及溶栓治疗后血管再通的判断,以便于对AMI患者实施及时的救治措施,并有助于疗效的估计��[1]�。2004年邓大中等观察人梗死心肌中心肌肌钙蛋白T的脱失情况,应用免疫组织化学LSAB法,结果显示人梗死心肌肌钙蛋T有明显的脱失,通过计算机图像分析显示,人梗死心肌肌钙蛋白T的脱失面积与正常人心肌之间有显著性差异��[8]�。随着单克隆技术的发展,当前各种心肌损伤标记物的检测原理是使用特异性抗体来结合血样中相应抗原进行测定。在目前市场上,不同的仪器上使用不同的抗体,目前没有一级标准物质适用于所有市场上现有的检测方法进行标准化分析。由于缺乏标准化,测试结果随着方法的不同而不同,同样的标志物检测,结果可能不同。缺乏标准化意味着最终所有心脏标志物检测,均需要被验证。由于CTnT的检测试剂是罗氏公司的专利,故解决了标准化的问题。肌肌钙蛋白T的快速检测法:①放射免疫法该法测定的原理是应用识别抗原不同位点的两个单克隆抗体作双抗体夹心法测定,它a先将一个单克隆抗体于固相载体联结形成固相单克隆抗体复合物,同时加人待测标本和酶标单克隆抗体,形成双抗体夹心。②夹心酶联免疫法:该法是以包被固相载体的特异性抗体为第1抗体,加人待测血清后。③固相免疫层析法该法是一种定性检测心肌肌钙蛋白T的方法,实验装置中包括1个包被了心肌肌钙蛋白T的膜体。由于目前cTnT的试剂为Roche公司专利,所以解决了标准化的问题。�
3.肌钙蛋白T在诊断急性心肌梗死中的应用现状�
目前心电图检查和心肌酶检测是诊断急性心肌梗死AMI最重要的指标,然而有不少AMI患者的心电图并不出现特征性的ST段改变��[9]�,心电图的敏感性只有50%。25%-50%的AMI患者在发病后4h内CK-MB处于正常水平,这最终导致大约10%的AMI患者被漏诊��[10,11]�。国内外这方面的报道有许多��[12-16]�。2003年许桦等观察了38例急性心肌梗死肌钙蛋白T的敏感度,结果显示:92.6%患者肌钙蛋白T升高��[1]�;2004年张志成对138例疑似心肌梗死患者进行肌钙蛋白检测,结果显示:①病人组cTnT在AMI胸痛后升高时间较CK-MBmass早,但以MYO升高时间最早,cTnT与CK-MBmass达高峰时间相比无显著性差异;正常对照组cTnT、MYO和CK-MBmass均在正常参考范围内;②在检出率方面cTnT的阳性率最高,其次是MYO和CK-MBmass。认为MYO和cTnT在AMI早期诊断中有较好的应用价值,而cTnT、MYO和CK-MBmass三者结合可以提高对AMI诊断的准确性��[17]�;2005年陆尚彪等研究了43例按WHO标准诊断为心肌梗死患者,均是1997一1999年住院病人,男24例,女19例,年龄48~52岁,平均年龄69士8岁,结果显示前两天肌钙蛋白T的阳性率几乎100%��[18]�;同年赵缜等对123名高度可疑的AMI患者在发病后24小时内系列检测cTnT和肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)活性。结果显示:①在发病后6小时、12小时和24小时内cTnT检测AMI的敏感性分别为38.8%、85.4%和94.2%,特异性为100%;②在发病后6小时和24小时内,CK-MB(活性)检测AMI的敏感性分别为70%和77.7%;③AMI患者随着cTnT水平升高,30天死亡率显著增加(P
4.应用前景与展望�
在心肌细胞坏死的诊断中,肌钙蛋白以其检测灵敏度高和特异性好的特性而优于传统的心肌酶谱分析和ECG,但不能认为可以取代ECG检查,因为ECG在急性心肌梗死的诊断价值是确定的。我们在利用cTnT作急性心肌梗死的诊断时还要结合患者的临床表现及其它生化指标检查。心肌标志物的应用前景:肌红蛋白(MYO)对急性心肌梗死的早期诊断、预防以及结合cTnT检测对心肌损伤的中期和后期确诊。目前,CK-MBmass>10μg/L仍是主要的诊断急性心肌梗死的指标。MYO――-尽管它非心脏心肌细胞所特有的物质,但它重新引起了人们的兴趣(90%～96%在损伤及肾衰竭中缺乏),事实上实验表明肌红蛋白在病情发生后1～2h内就有升高,它是急性心肌梗死的第1个升高的标志物,也是监控及预防此病的最敏感物质。特异的cTnT和肌红蛋白的联合检测可给出一个又快又可靠的诊断结果。另外,在临床心肌损伤标志物的应用过程中,建议检验医学工作者要重视检验项目的选择、评价及标准化的问题,以便对心肌损伤的早期诊断提供良好的指标。在目前的心肌由于CTnT的检测试剂是罗氏公司的专利,故解决了标准化的问题。�
综上所述,近年来,随着实验室技术的发展,心肌肌钙蛋白T检测的敏感性和特异性均取得了显著的进步,并渐渐成为诊断AMI的金标准��[24]�。总之,CK-MB在AMI发生后较早出现阳性,因此在发病6h内应以检测CK-MB为主;但在发病6h后cTnT对AMI的敏感性增加,显著高于CK-MB,并对AMI具有高度的特异性,因此建议在发病6小时后应以检测cTnT为主。cTnT试纸快速检测操作简单,快速,可及时获得结果,能为临床提供快速、准确、可靠的的诊断依据,特别适用于基层医院。同时使AMI患者因积极处理而改善健康状况,又有利于早期排除心肌梗死,减少留院观察时间,节约医疗费用和卫生资源。��[7,24-31]�。
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