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【摘要】目的:探讨结肠癌梗阻的外科治疗。方法:对2001年1月至2010年6月间手术治疗的92例结肠癌梗阻病例资料,进行临床和病理资料的回顾性分析。结果:92例中,男性56例,女性36例,年龄35~82岁,平均55岁。病变部位:结肠脾曲及降结肠32例,乙状结肠26例,直肠20例,右半结肠12例,横结肠2例。82例(89.1%)行根治性手术,10例(10.9%)行姑息性手术治疗。其中4例(占4.3%)手术后死亡。结论:结肠癌合并急性梗阻病人病情复杂,病情进展迅速,应积极开展手术进行治疗,合理地选择手术方式和手术操作步骤及围手术期的正确处理。【关键词】结肠癌;肠梗阻;临床分析�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.012文章编号:1006-1959(2010)-09-2309-02�
92 surgical treatment of obstractive colon cancer analysis ofZHANG HuaLiang shan first hospital four subjects,Xichang 615000,china�
【Abstract】Objective:To aualyze the surgical treatment of colon obstraction.Methods:Pairs from January 2001 to June 2010 between the sargical treatment of the medical records of 92patients with colon obstruction,clinical and pathological data weve retraspectively andlyzed.Resalts:92 cases,the male 56 cases,female 36 cases,aged 35 to 82 years,with an average age of 55 years.Lesion:colon splenic flexure and clescerding colon in 16 cases,13cases of sigmoid colon,rectum in 20 cases,12 cases of right colon,transverse colon in 1 case.82cases(89.1%) underwent radical sargery,10cases(10.9%) underwent palliative surgery.Of which 24cases(4.3%)died after surgeny.Concleesion:Acute Obstraction of colon cancer patients with complex conditions,disease progress rapidly,should be actively surgery.Operation is the key to the success of rational choice method of operation,the correct operation and the necessary surgical perioperative management.�
【Key words】Colon cancer;Obstraction intestinal;Surgical management
结肠癌伴急性梗阻是外科手术中常见的急腹症之一,临床特点是发病较急,但临床表现不太明显,术前诊断一般较困难。随着医疗水平的不断发展,结肠癌梗阻的治疗手段也在日益进步,2001年1月至2010年6月我院收治的结肠癌梗阻92例患者,均行手术治疗,取得了较为满意的效果,现将分析报告如下:�
1.资料与方法�
1.1一般资料:92例结肠癌梗阻病人,男性56例,女性36例,年龄29~78岁,平均(55±10.3)岁。患者的临床症状包括:早期有大便次数增加,腹部感到疼痛不适,出现黑便和粘液脓血、左侧出现腹部包块等,后出现进行性加重的腹胀感、停止排气和排便、呕吐物出现粪水样等肠梗阻症状。患者出现梗阻表现至就诊时间为10h至8d,平均(2±3.1)d。入院后患者均做腹部平片及B超的检查,其中根据需要有24例患者行钡灌肠检查,16例患者行腹部CT检查。�
1.2治疗方法:本组患者均由同一医生实行手术治疗。手术方式的选择均根据手术过程中探查肿瘤对其他部位的侵袭程度、梗阻情况等来选择。这一点十分重要,关系到手术的成败和患者日后的康复速度。①肿瘤一期切除的患者共有70例,其中行切除左半结肠的患者有20例;右半结肠切除的有14例;切除直肠癌的有16例。医生根据病人年龄、有无严重合并症、耐受性来实施手术,且患者的梗阻时间不长,肠管血运情况还比较好,腹腔基本没有污染,均施行Ⅰ期手术。手术过程中的一项关键步骤是要进行结肠灌洗,具体步骤是先切除阑尾,然后在阑尾残端插入大号气囊导尿管,在肿块近端肠壁上做一适当的切口,并置入3cm直径螺纹管,医生用生理盐水经由导尿管持续滴入肠道中,而螺纹管引出肠内容物,反复冲洗直到引流液变清澈,然后用碘伏和甲硝唑液分别灌洗肠道直至干净。手术中医生应注意保持肠管减压,采用“废(用)肠通道减压法”,先游离肠系膜,将切除肠段的下端先切断,然后将切除肠道的近侧端置入并粘附在手术床边的塑料袋中,然后松开肠钳,肠内容物可以通常的流入袋内;医生用双手交替、匀速、轻柔的推挤膨胀的肠段,从小肠到大肠,将肠内容物彻底排出��[1]�。②行肿瘤Ⅱ期切除的患者14例,其中行切除乙状结肠癌并行吻合口外置,二期造口的患者3例;切除左半结肠,造瘘横结肠,二期造口的患者8例。③实施姑息性手术的患者8例,其中4例乙状结肠癌经手术探查后发现有肠坏死穿孔情况的发生,感染中毒的症状较为重,手术时机已被延误,只能实施横结肠造瘘术。�
2.结果�
术后病理报告:腺癌74例,粘液腺癌8例,未分化癌2例。8例未取活检。治愈出院的患者有88例,其中4例患者中毒性休克导致多器官功能衰竭而死亡。全组患者中切口感染的有18例,切口裂开的有6例,出现肺部感染的有6例,出现尿路感染的有4例。�
3.讨论�
随着生活水平的提高和社会压力的不断增大,结肠癌在我国逐渐成为高发癌症之一,据调查显示,我国男女患者肿瘤发生率中结肠癌占第2、3位,而左半结肠癌约占其发生率的54%左右��[2]�。处于进展期中的结肠癌患者病情发展较急,因为肿瘤的膨胀性生长,有可能导致急性肠梗阻的发生,由于发病较急,处理急性肠梗阻的原则与结肠癌的处理原则有显著区别��[3]�。梗阻性结肠癌患者一般情况下5年存活率为 3.2结肠癌梗阻的临床表现较为复杂,一般包括:前期隐痛、后期持续性腹痛、腹胀、恶心呕吐,后肛门出现停止排气排便等,后期可能会出现及发行的肠穿孔和感染性休克等严重并发症,贻误治疗时机。�
3.3结肠癌梗阻的临床诊断:一般来说,内镜检查可以直接获得可视的影像信息,但内镜检查有一定的危险性,如果患者年龄较大,或者有其他疾病,可能无法耐受。患者可实施钡灌肠检查以便进一步明确梗阻的部位,但有钡灌肠检查进一步加重肠梗阻的危险。有条件的患者可及时进行腹部CT检查以便确诊进行进一步的治疗。根据调查显示,腹部CT检查可使病情诊断准确率提高至91%��[6]�。B超检查可以查出是否有肠管扩张和肿瘤、有无肝转移等情况的发生。�
3.4治疗:�
3.4.1结肠癌梗阻的一般治疗原则:结肠癌梗阻的治疗原则必须要严格执行,主要包括:禁饮食,胃肠道减压、纠正水电解质紊乱、酸碱失衡及低蛋白血症的不稳定状态。�
3.4.2自膨胀金属支架的临床应用:放置自膨胀金属支架,能够使患者在48h内缓解肠腔的梗阻症状,再组大程度上减少结肠内容物,缓解肠管的缺血状况,为手术治疗创造最佳的条件。�
3.4.3手术治疗:对于结肠癌急性梗阻病人的手术治疗应采取比较积极的态度,只要全身情况允许,临床上肠梗阻诊断明确,就应及时手术。医生在做进一步检查的时候就要同步做好术前的准备,在此过程中一定要注意对患者的并发症实施相应的治疗措施,防治并发症的进一步发展。医护人员必须和病人及家属提前进行有效的沟通与交流。如果患者出现阵发性腹痛转为持续性疼痛,出现腹膜刺激、体温逐渐升高、心率增快和血压下降的患者,经直肠指检出现染血或血便的应立即急诊手术。�
除此之外,还应根据患者的不同情况采用不同的手术方式。就目前的医疗技术而言,对右半结肠梗阻行一期的切除吻合术,已基本上取得了一致意见。而对于左半结肠癌急性梗阻患者是否行一期切除吻合术的意见还有较大的分歧。但是分期手术风险较大,因为分期切除手术会增加患者身体上的的痛苦和经济上的过重负担,有些年老体弱的患者经过多次手术可能会导致肿瘤种植扩散的可能,所以说分期手术累计5年的生存率并不比Ⅰ期手术高��[7]�,所以经过多年临床经验证实,符合以下条件的患者可行左半结肠癌梗阻一期切除吻合术:①如患者没有严重合并症、并能耐受根治性手术的患者;②如梗阻时间不长,肠管血运没有受到影响,近远端肠管口径变化不大;③手术中肠道灌洗较顺利;④手术探查腹腔内无严重感染的患者。本组患者中,我们施行了左半结肠癌及直肠癌梗阻一期切除吻合共56例,其中仅一例直肠癌出现了手术后吻合口漏,但手术后经保守治疗患者痊愈,总的疗效满意。总的说来,手术中的原则是应用“废(用)肠通道减压法”,对肠管充分减压和彻底的清洁结肠,保持肠道的干净,吻合口吻合操作仔细和规范,手术后应定时扩肛。“废(用)肠通道减压法”可明显改善肠壁血供情况,在最大限度上减少肠壁细菌的数量,避免吻合口的进一步感染,达到“吻合口上空、下通、口正”��[5]�的最佳条件,如果是在手术中探查未达到一期手术切除吻合条件的患者,我们也有相应的措施:力争在Ⅰ期手术中切除肿瘤,在Ⅱ期手术中恢复肠道的连续性。如果经过仔细探查发现癌肿已不能切险,可对患者采用姑息性肠造瘘术,缓解梗阻。本组2例乙状结肠癌梗阻坏死穿孔的患者,因感染中毒,仅行肠造瘘术,术后仍死亡。这充分说明了结肠癌伴急性梗阻病情进展急速,治疗较为复杂棘手,所以应根据患者的具体情况选择适当的手术方法。�
急性梗阻性结肠癌患者的预后比一般结肠癌患者明显要差,一般情况下普通结肠癌患者的5年存活率仅为60%,而合并肠梗阻的患者仅为20%~30%��[8]�。所以说,结肠癌合并急性梗阻的患者的手术治疗时,医护人员应采取积极的治疗态度,配合进一步检查以明确诊断,同时做好手术的前提准备工作,一旦确诊肠梗,应立即及时手术。
参考文献�
[1]彭淑牖,吴育连,彭承宏,等.结肠癌急性梗阻一期切除吻合的肠减压方法.消化外科杂志,2002,1(1):59~61.�
[2]王建平,唐远志.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志,1999,2(2):79~81.�
[3]顾晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗.中国实用外科杂志,2008,28(9):703~706.�
[4]刘玉树,高付升,方远廉,等.急性癌性结肠癌梗阻的诊断与治疗.中国实用外科杂志,1998,18(11):668~669.�
[5]夏慧生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术.实用外科杂志,1988,8(1):1~3.�
[6]高源统,明兵,李振勋,等.CT在急性小肠梗阻病因诊断和处理中的价值.实用放射学杂志,2004,20(4):327~330.�
[7]汪建平.大肠癌并发急性肠梗阻的处理.中国实用外科杂志,2000,20(8):460.�
[8]顾晋,主编.直肠肛门部恶性肿瘤[M]北京,北京大学医学出版社,2006:25~35.�
