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摘要：目的：探讨改良主管切开术治疗高位复杂性肛瘘的临床应用价值。方法：将100例复发性肛瘘患者随机分为2组，治疗组采用改良主管切开术治疗高位复杂性肛瘘患者50例。对照组为同期肛瘘切开挂线术治疗患者50例。观察2组手术时间、术后疼痛、创面愈合时间、肛门瘢痕大小、肛门畸形、肛门功能状况以及术后复发情况。结果：2组比较，治疗组手术时间、术后疼痛持续时间、创面愈合时间均优于对照组，有显著性差异(P＜0.01)；5肛门瘢痕小；肛门畸形发生率低。术后复发率两者差异无统计学意义。结论：改良主管切开术治疗高位复杂性肛瘘较肛瘘切开挂线术效果好，值得临床推广。
关键词：复杂性肛瘘；改良术；主管切开术；肛瘘切开挂线术
中图分类号：R266 文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2011)01-0028-02
1、资料与方法
1.1诊断标准参照中华中医医药学会肛肠分会制定的“痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准”中关于复杂性肛瘘的诊断标准。排除特异性感染(如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等)或因直肠肛管恶性肿瘤溃破而形成的肛瘘患者。经检查排除合并有其他严重内科疾病、严重过敏、精神障碍等，无手术禁忌症者。
1.2一般资料选自2008年1月-2009年12月，本科收治100例诊断为复杂性肛瘘的住院患者符合上述条件者。年龄：22-76岁，平均年龄37.6岁。男81例，女19例，男女比例为4.26：1。随机分为治疗组和对照组各50例。2组年龄、性别、术前不适症状经统计无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。
1.3治疗方法均采用术前常见规肠道准备、备皮，取侧卧位，患侧在下，常规消毒铺巾后，行骶管阻滞麻醉。
1.3.1治疗组采用改良主管切开术。先采用探针探查瘘管及内口，确定内口部位，及主管道与支管道之间的关系位置、支管的数目。探针由内口穿出后，由内口近端切开主管道，并向外延伸到肛缘约2cm处，切除内口周围的病灶，清除内口近端的管壁组织，沿瘘管方向继续剥离瘘管至肛管直肠环上方，管腔顶端用刮匙刮除残余腐败组织及增生的肉芽组织，如支管道末端距主管道较近，则向支管方向稍扩大主管道，如支管道末端距主管道较远，则在支管处改道作一切口开窗引流，两切口皮下对穿引流，搔刮清除管道内的腐败组织及分泌物。术口用双氧水反复冲洗。手术后坚持每天严格换药，防止假性愈合等并发症。
1.3.2对照组同上法以探针探查瘘管后，沿肛瘘走向切开至肛管直环以下，清除齿线感染灶及原发内口。逐步切开各支管道，将橡皮筋系在探针上，以探针为诱导，将橡皮筋从肛管直环上内口或人造内口穿出，交叉拉紧橡皮筋两端，以止血钳紧贴肛管皮肤钳夹橡皮筋，剪除多余橡皮筋及丝线。最后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开刮除瘘管壁的肉芽组织。术后换药注意引流畅通，避免桥型愈合，适当适时紧线，术后10-15d拆除挂线。
术后处理：流质饮食和半流质饮食各2d，术后控制大便24h，有效抗生素静脉滴注3-7d便后自制洗痔液先熏后坐浴，换药时用双氧水清洁创面，创面置黄连膏纱条引流消炎，7d后用生肌玉红膏纱条引流生肌收口，并适时按创口面积，逐日递减缩小纱条大小。
2、疗效标准与治疗结果
2.1疗效标准整体疗效评价指标参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》治愈：症状及体征消失，伤口及时痊愈；好转：症状及体征改善，伤口愈合延迟；未愈：症状及体征均无变化，或伤口不愈，出院到随访3个月无复发。
2.2治疗结果
2.2.12组痊愈时间比较治疗组平均痊愈天数(25.27±8.13)d，对照组为(31.63±9.25)d，经t检验，有显著统计学差异(P＜0.01)。
2.2.22组手术时间比较治疗组平均痊愈时间约为(1±0.15)h，对照组为(1.8±0.25)h，经t检验，有显著统计学差异(P＜0.01)。
2.2.32组术后明显疼痛持续时间比较治疗组平均疼痛天数(17.57±6.63)d，对照组为(26.73±8.51)d，经t检验，有显著统计学差异(P＜0.01)。
2.2.42组后遗症情况比较2组患者随访均无肛门狭窄发生；治疗组术后伤疤较对照组小；治疗组无肛门畸形发生，对照组有5例患者出现肛门畸形；治疗组无肛门失禁发生，对照组患者出院时有2例患者出现不完全性肛门失禁，后随访时症状消失。
2.2.52组临床疗效比较治疗组50例全部痊愈，对照组有3例在术后3月随访时复发。2组疗效分析无明显统计学差异(P＞0.05)。
3、讨 论
肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的感染性管道，发病率高。高位复杂性肛瘘是一种难治性肛瘘，因其瘘管位置较深，可有许多支管的存在，且走形弯曲通连，内口难以探查，使其诊断和治疗的难度大大增加。肛瘘不能自愈，必须手术治疗。对肛瘘手术方式效果的评价，不仅仅要考虑到手术本身对病灶的去除是否彻底、手术是否成功，更应从患者角度考虑手术在近期及远期生活质量方面对其造成的影响。高位复杂性肛瘘传统手术采用切开挂线术，较好地解决了术中完全切断肛门括约肌引起的肛门失禁问题。但由于疼痛、渗出等术后不适症状严重；去除病灶不够彻底；切割与基底生长不同步，致使基底向外生长困难，从而造成创面愈合缓慢。改良主管切开术有效避免了上述问题。根据肛门直肠动力学理论，将肛管高压区以内(肛管直肠环以下至肛管内括约肌下端)的瘘管及内口给予切开扩创引流，消除感染源；对肛管直肠环上方低压区残余的瘘管及管道内端，予以骚刮矿置引流，避免了重复感染。应用对口切开矿置法，以减少术中损伤；对肛缘与内口之间瘘管予以切开，同时切除感染的肛腺，以彻底扩创利于引流，减少复发。
3.1分段本术式将瘘管道视距离长短相应作多个切口，尽可能多的保留正常的皮肤、组织，同时又最大限度的保证创口引流畅通，不留死腔，彻底清除脓腔及管道内的腐肉组织，其操作要点是视瘘管长短及数目决定分段量。其原理是将瘘管管道分成几段，分段治之，不仅切断了感染源，也使引流畅通。分段切开旨在彻底清除原始病灶使内口段和外口段伤口的渗出液上、下分流，引流畅通。优点避免由于一次性切开瘘管引流造成创面大、出血多、伤疤大、愈合时间长等缺点，完善的保护肛门周围组织机构，对愈后肛门功能恢复有重要意义。
3.2开窗
在外括约肌浅部、皮下部瘘口处开窗，即切除外口周围皮肤、皮下脂肪、伤疤等组织。开窗的数量依据外口距肛缘的距离大小，以“去弯取直”为原则。其操作的要点是视管道、脓腔或支管的长短决定开窗的数目，以管腔引流通畅为原则。其手术原理是在肛瘘近肛门缘处开窗，窗外的管道与直肠内感染源隔离，为其愈合创造了条件。开窗术将复杂瘘道分而治之，减少了组织损伤，避免术后肛门变形，符合中医微创手术的特点。 3.3旷置主要采用支管矿置。先探明主管走向和位置，处理内口，切开内口，扩创至肛缘，以利引流，创面呈底小口大状，不切断和损伤外括约肌群。用刮勺清除瘘管内的腐肉组织，以利引流，修剪部分管壁，使创面肉芽从内向外生长。同时对于瘘管深入到重要脏器、血管、神经组织，不能切开只行保留旷置。旷置吸取现代医学保留括约肌的优点，即彻底清创，拔根除源，并保持创口引流畅通，又能维护肛门主体结构，有效的保护肛门括约功能。通过临床实践笔者认为，只要切除和处理肛管高压区内的瘘管和内口，即可治愈肛瘘直肠上方的内盲端，因其已经处于非肛管高压力区，因此没有必要切开加挂线处理，只需旷置引流即可。旷置法既能维护肛门主体结构，有效保持肛门括约肌功能，又能彻底清创，通畅引流，达到根治的目的。此法处理切口术后疤痕最小，可避免肛门畸形，此术式优点为恢复快，损伤小，达到彻底治愈肛瘘的目的。
3.4挂线挂线疗法是通过紧线或弹力收缩的机械作用，使挂线内的组织因缺血而逐渐坏死，瘘管慢慢被剖开，以线代刀，缓慢勒割。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一。挂线具有切割、引流、刺激、标志四种功能。由于括约肌只能在一处挂断，切忌一次挂断两处，这样可以避免因括约肌被切开数段而造成的对肛门功能的影响，挂线紧扎在肛管直肠环上，待术后挂线脱落，创面基本愈合。但是，挂线法术后疼痛较明显，有时引流不畅通，换药清洗不便，反而会形成桥型愈合。
3.5引流因为外口均在体表，引流畅通，反复感染的途径已被截断，故能自然闭合而达到治愈的目的。此法的操作要点是促使基底肉芽由内向外生长，并利于创口换药。其原理是因为外口均在体表，有效地防止了术后肛门失禁瘘管管道外口开窗，主管道切口与支管外口之间形成置管对口引流，则缩短了愈合时间，防止了各种并发症肛门狭窄、畸形、移位和失禁，治疗周期短、临床效果好、医疗费用省，体现了“中医微刨”的优势。意在将复杂性肛瘘变为单纯性肛瘘，从而降低手术的难度，缩短治疗的时间，术后疤痕最小，完整的保留了肛门括约肌及舡周正常组织，不影响肛门功能，最大限度减小疤痕组织引起的肛管缺损。
3.6体会①处理内口是关键，应用探针查瘘道及内口时要轻柔、细致、耐心，忌粗暴，以防假内口形成。切除不同方向感染的肛门腺导管和微窦道，否则会有复发的可能。②主管切口不要太小，确保术后引流畅通，只有引流畅通，其纤维组织管道才会逐渐吸收软化而愈合。③旷置的其余瘘管单行搔刮、冲洗，目的是清除其中坏死组织及分泌物，对于瘘管基底的结缔组织不予完全剔除，可防止感染向周围组织扩散。④挂线橡皮筋拉紧的程度根据具体情况决定。如瘘管位置较高，橡皮圈所包绕的肛管直肠环组织较多，则橡皮筋不宜环勒过紧，可待手术后换药时分次紧线，以免切开肌肉太快，肌肉组织回缩引起肛门失禁。⑤每日换药应检查创口有无黏连，保持引流畅通，保证伤口愈合由深到浅、由里及外，防止创缘皮肤过早桥形愈合而形成假性愈合，导致长期不愈或复发。
总之，采用改良主管切开术优点是对组织的损伤较小，简化了手术操作。手术后由于患者创面较小，痛苦就较轻，恢复也越快，愈合时间短，愈合瘢痕少，肛门局部外形保持较好。本术式治疗高位复杂性肛瘘，不仅具有很高的临床疗效，而且很好的保护了肛管直肠和肛门周围正常的组织结构，尤其是重要的肌肉血管和神经等等，基本解决了肛瘘手术中操作的复发率和肛门功能保护之间的矛盾。不仅其有效性明显优于传统切开挂线术，而且具有更高的可控性和安全性。
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