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为提高医疗质量,使患者得到明确的诊断和更加科学、合理的治疗,培养医院良好的学术氛围及学风,锻炼和提高年轻医师分析问题、解决问题的能力,我院自2006年5月起至今开展了以内科为主的临床大巡诊(临床病例大讨论)取得了良好的效果,现总结如下。
1 基本方法
1.1 时间和参与人员 我们自2006年5月至2009年11月每两周开展一次以内科为主,影像科、检验科及儿科、外科等相关科室人员参与的临床病例大讨论,每双周的星期三下午三点开始至五点半进行讨论(节假日除外)迄今已进行了80期。
1.2 病例选择 由每个病区的教学秘书或总住院医师对本病区的疑难、复杂病例或者是典型病例提出病例讨论申请,经科主任审批同意后列入讨论对象。
1.3 讨论程序 有教学秘书、总住院医师和管床医生将要讨论的病例进行摘要,提前一周至三天下发到各个病区、社区卫生站,并上送医务科下发相关科室通报病情,使每一位参与讨论的医生了解病情有所准备。届时,利用多媒体主管医生进行病情汇报,科室主任或业务院长对患者进行补充病史询问和详细的体格检查(已出院或死亡者除外)后开始讨论。先有低年资医师开始,后有主治医师、副主任、主任医师进行发言,最后由科室主任或业务院长进行讨论总结或病例点评。然后,实习学生或低年资医生提出疑问大家再进行讨论或辨析。学术面前充分民主,现场气氛非常活跃。大家把书本上的知识、自己的经验与患者的实际情况相结合,去伪存真,理清思路,找出诊断和最佳的治疗办法为临床解决实际问题。对于我院不能够诊断和治疗的患者,要求管床医生跟踪、随访患者,及时得到最终结果,以验证我们的讨论是否正确。会后,由主持人及教学秘书将讨论记录进行总结,以电子版的形式交给教学秘书保管备查。
1.4 管理措施 医院和科室都制定了临床病例大讨论的相关管理措施,对病例整理者给以加分,每季度及年底按工作量计算奖金,积极参与者年终给以表彰和奖励,并在职称晋升时给以加分。对于无故不参与者给与扣分、甚或直接经济处罚以警效尤。医院和科室定期举行会议给与总结和表彰,同时提出今后的发展方向,以保证临床内科大讨论顺利的进行下去。
2 效果和意义
2.1 整体医疗质量提高、医疗风险降低、医疗纠纷减少 由于不间断的进行病例讨论使得每位医生在工作中注重理论与实际相结合,基础与临床相结合。如何才能正确得出病情诊断,排除其他诊断,怎样才能合理治疗患者是每位医生和科室主任脑海中首先思考的问题。大家通过讨论彼此提高认识,统一临床治疗路径,使得医疗质量不断提高。近三年来,病历书写质量明显好于以前,医疗差错、医疗纠纷明显减少。
2.2 医患双方共赢 通过大讨论使疑难患者及时得到了正确的诊治,使参与医生的基本理论、基础知识、基本技能的基本功底和严格、严密、严谨的学术水平得以提高;通过讨论对有价值的病例进行总结提炼,以论文和书籍的形式进行发表与人分享、供人借鉴,为医务人员的晋升奠定了基础。
2.3 激发年轻医生的进取精神 大讨论是个学术交流和展示知识的平台,鼓励年轻医生发言。整个过程热烈而又和谐,学术面前人人平等,鼓励大家辩论,使年轻的医生得到了锻炼和提高。
2.4 弥补当今医学教育缺陷,是更好的医学继续教育模式 近十多年来由于高等医学院校的连年扩招使得毕业实习学生增多,三级医院不能满足实习学生的要求,故不少学校的实习生在二级医院甚至是更低的基层医院实习,实习质量难以得到保证。积极进取的学生考研继续读书了,普通本科院校的学生多数都进入基层医院工作,使得他(她)们很难得到规范性培训,使得教育质量滑坡是个不争的事实。临床大讨论病例来自临床,是年轻医生日常工作中遇到的问题,用多媒体的形式公布出去,通过病例讨论让每位医生提前查找资料,准备发言内容,复习了基础知识,了解了学术发展动态,提高了逻辑思维能力及锻炼了语言表达能力,同时也丰富了每位医生的实践体会和临床经验。
3 讨论
临床病例大巡诊(或大查房)在各大医院已有悠久的历史。实践证明,从不同学科、专业的角度,从不同资历医师的层面,对某疑难重症进行诊疗分析,不但有助于医疗水平的不断提高,而且有助于医师之间的经验交流,学科、专业之间的沟通和协作。坚持不懈的的高质量的临床病例大巡诊是反映医院整体医疗实力和诊疗水平的一个标志。我国开展大查房最早的医院和坚持时间最长的医院为北京协和医院,在协和医院大查房最早称为“大巡诊”(Medical Grand round),名称的变迁正好折射了协和医院的发展。老协和的大查房,已经走过了80多个春秋,虽人事更替,内容更新,但是宗旨未变,形式依旧。大学附属医院或地市级三甲医院多数也能很好的坚持临床大查房,而作为乡镇级基层医院很少有开展定期临床大查房的。我们医院在张鸿凯教授的指导下,在院领导的支持和直接参与下已坚持开展临床大巡诊三年多的时间,并汇编了《临床教学大巡诊》病例释析与进展一书,已于2008年1月有广东出版社出版,汇编病例113例。并有多篇个案病例在《中国医师进修杂志》和《中国现代医生》杂志发表。通过临床大查房使得我们医院的整体医疗水平不断提高,医生由要求学习转变为我要学习,医院的学习氛围及学风明显提升。基础与临床相结合、理论与实践相结合。让医生从繁忙的医疗工作中解脱出来,打好基础,实践中发现问题,临床大讨论中得以锻炼和提高,教学并长。统一临床诊疗路径和诊疗常规,提高医疗质量,降低医疗风险,提升医院品牌。通过我们的实践不难看出,只要领导重视、大家积极参与,同时有一整套的奖惩激励措施,临床大查房就可以在基层医院得以开展。
