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[摘要] 目的 分析急诊重症监护室（EICU）鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii，AB）感染的分布特点及耐药情况，为预防和治疗AB感染提供依据。方法 回顾性分析了2009年10月～2011年1月EICU采集的98株AB标本的分布与耐药情况。 结果 98株AB标本，主要为痰液来源，为80株，占81.6％。药敏试验显示AB对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均超过60%；对环丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、复方新诺明、庆大霉素的耐药率分别为73.6%、60.2%、79.3%、70.3%、68.3%；对亚胺培南、美洛培南分别为49.5%、50.6%。米诺环素及头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B的耐药率较低，分别为21.3%、35.6%、6.8%。结论 为有效控制AB引起的院内感染，可先经验性地选用头孢哌酮/舒巴坦或碳青霉稀类，后及时根据药敏结果调整用药方案。严格消毒隔离措施，增强患者的机体免疫力也十分重要。
[关键词] 鲍曼不动杆菌；感染；抗菌药物；耐药性
[中图分类号] R446 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-66-02
Analyzing and Controlling the Acinetobacter Baumannii Infection in Emergency Intensive Care Unit
CHEN Meijuan1 LV Huoxiang2 ZHANG Meiqi3
1.Department of Infectious Diseases，Zhejiang Province People’s Hospital of Hangzhou City，Hangzhou 310014，China；2. Department of Laboratory， Zhejiang Province People’s Hospital of Hangzhou City，Hangzhou 310014，China；3. Emergency Intensive Care Unit，Zhejiang Province People’s Hospital of Hangzhou City，Hangzhou 310014，China
[Abstract] Objective To investigate the distribution characteristics and drug resistance of Acinetobacter baumanii infection in Intensive Care Unite（EICU），and to offer reference for clinical control of nosocomial infection caused by A.baumanii. Methods The clinical disitribution and drug resistance of 98 strains of A.baumanii in EICU were retrospectively analyzed from Oct. 2009 to Jan.2011. Results Among 98 A.baumanii specimens，the dominant specimen was the sputum，which had 80 strains，taking up 81.6%.the results of antibiotic susceptibility tests showed that for most antimiembials，the drug resistance rates were high，which exceed 60%.For imipenem and Meropenem，the drug resistance rates were 49.5% and 50.6% respectively. While for Minocycline，cefopera-zone and Colistin B，their drug resistance rates were relatively lower，which taking up 21.3%，35.6% and 6.8% respectively. Conclusion Cefopera-zone/sulbactam and carbapenems can be selected to treat A.baumanii infection experientially，then rational antibiotic drugs should be applied in time according to the results of antibiotic susceptibility tests，so that nosocomial infection caused by A.baumanii could be controlled in effect. Of course，it is important that sterilization and isolation be strengthened and patient immunity be improved.
[Key words] Acinetobacter baumannii；Infection；Antibacterial；Drug resistance
AB是一种不发酵糖、氧化酶试验阴性、不能运动需氧的革兰阴性球杆菌。近年来随着广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛使用，AB已是医院感染的重要病原菌，且耐药性日趋严重[1]。一旦感染，因缺乏有效的抗感染药物，给感染的控制带来了很大困难。为此，我们调查了我院2009年10月～2011年1月EICU患者AB的分布特点和耐药情况，为预防和治疗AB感染提供依据。
1 资料与方法
1.1 标本来源
标本来源为2009年10月～2011年1月我院EICU 98例患者，其中男53例，女45例，年龄23～97岁，中位年龄58.5岁。
1.2 菌株来源
菌株来源为EICU患者的各类送检标本，分别为痰液、分泌物、尿液、血液、胸腹水，分离出AB共98株，
1.3 菌株鉴定
取合格标本按常规方法进行细菌培养，用全自动微生物鉴定系统Vitek2-Compact及配套试剂革兰阴性杆菌鉴定卡（GNI）、革兰阴性杆菌药敏卡（GNS）（法国梅里埃公司）进行菌株的鉴定与药敏试验；多黏菌素药敏使用E-试条法，米诺环素使用纸片扩散法（KB法）；质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，及铜绿假单胞菌ATCC27853；药敏试验按美国临床实验室标准化委员会（CLSI2009）判断标准解释结果。
1.4 统计学处理
采用计算机统计软件SPSS11.0 for windows进行数据的录入与处理，计算细菌的耐药、中介和敏感率。
2 结果
2.1 AB的临床标本分布
98株AB标本，痰液标本为主，共80株，占81.6%；其次是血液6株，占6.12%；尿液4株，占4.1%；分泌液5株，占5.1%；胸腹水3株，占3.1%。98株AB中，共发现泛耐药菌38株，占总数的38.8%。
2.2 细菌的耐药结果
AB的药敏结果见表1。AB对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均超过60%。对环丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、复方新诺明、庆大霉素的耐药率分别达到73.6%、60.2%、79.3%、70.3%、68.3%。而对碳青霉烯类耐药性也较高，其中亚胺培南、美洛培南分别是49.5%、50.6%。只有米诺环素及头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素的耐药率较低，分别为21.3%、35.6%、6.8%。98株AB中，多重耐药及泛耐药菌株为35株，占其中的38.8%，且多重耐药菌对碳青霉稀类耐药率为100%。
3 讨论
AB已成为继铜绿假单胞菌后的第二大非发酵的院内感染病原菌，尤其随着广谱抗菌药物的广泛应用，该菌的多重耐药现象日益严重[1-3]。AB感染的临床表现常有呼吸机相关性肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎等[4]。这可能与抗生素不合理使用，条件致病菌移生引起内源性感染和该菌从外界植入引起外源性感染有关。本调查结果显示痰液是细菌检出的主要标本来源，占81.6%，与文献报道相符[5-6]，这可能与EICU患者对痰液清除能力下降，AB作为口腔内的定植菌，渐繁殖生长、侵袭成为致病菌有关，当然这也可能与本院送检标本以痰液为主也有关。其次是血液6株，占6.12%，这可能和静脉导管长期置管有关。AB引起泌尿系感染的占4.1%，这可能与导尿管长期留置有相当大的关系。
目前临床上抗生素滥用现象较严重，本研究结果显示，AB对常用的青霉素类、头孢菌素类、单环类、氨基糖苷类、磺胺类等已产生较高的耐药率，而对碳青霉烯类的耐药性也较高，达50%左右。AB对抗生素的耐药机制较为复杂，包括产生各种水解酶、耐药酶、菌膜通透性降低及主动外排增加、基因突变、整合子基因扩散等，到目前为止还有很多机制有待进一步研究，而产β-内酰胺酶、碳青霉烯酶OXA等是其主要耐药机制[7]。
本调查显示AB对头孢哌酮/舒巴坦敏感率为54.7%，结果和文献报道一致[8， 9]，这与舒巴坦直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，同时抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶、超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs）及多种水解酶等杀菌机制有关，故其已作为治疗AB感染的常用药物。AB对氨基糖苷类药物耐药率较高，可能与钝化酶或外排泵等有关，但其与其他药物联合应用时，可以增加疗效，如头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星用于多重耐药的AB感染。前者可抑制细菌细胞壁合成，而阿米卡星作用于细胞膜和抑制核糖体，二者协同作用可致细胞膜稳定性下降，渗透性上升，使药物更易结合细菌的靶位，达到联合杀菌作用[10]。
米诺环素也是一种较好的备选用药，它是第二代四环素类药物，具有高效、低毒等特性，多项文献报道米诺环素对AB有较好的抗菌作用，临床常将其与头孢哌酮/舒巴坦等酶抑制剂一起联合应用于多重、泛耐药AB感染[11]。在本研究中，AB对多黏菌素B的敏感率最高，达92.4%，可作为泛耐药AB感染时的最有效用药。但因该药肾毒性、神经毒性较大，既往临床经验有限，应用较少。且目前国内也尚未有多黏菌素B的供应，有待更多的研究来进一步论证。
AB是条件致病菌，最好发于一般情况差者，而EICU患者常高龄，基础疾病多，全身免疫力较差，且侵入性操作多，极容易被感染，故首先需积极治疗原发病，并加强全身营养，合理使用免疫调节剂，提高机体整体抵抗力，以控制感染及耐药菌的产生。有文献报道将头孢哌酮/舒巴坦联合胸腺肽a1治疗多重耐药AB感染，效果良好[12]。这提示我们，对多重耐药AB的治疗，在抗感染的同时提高机体的免疫力可起到事半功倍的效果。
EICU病房空气流动性较差，有利于各种病原菌的生存繁殖，故需加强病区管理，对病房环境进行彻底消毒，并尽量减少室内人员的流动；床旁放置听诊器、手套、洗手消毒液等，尽量做到专用，同时严格规范洗手操作流程，避免AB经手交叉感染的可能；同时该菌通过医疗器械传播也是其中一个重要的途径，故需定期消毒各种器械，严格无菌侵入性操作的程序，定期更换中心静脉导管和导尿管，加强人工气道、呼吸机辅助通气者的管理。
总之，AB已成为重要的院内感染病原菌，治疗上，可先选用头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等进行经验性治疗，而后再根据药敏结果及时调整用药方案。对多重耐药、泛耐药AB感染者，需联合用药。严格消毒隔离措施，增强患者的机体免疫力，对预防和控制AB院内感染也十分重要。
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（收稿日期：2011-09-27）
