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[摘要] 目的 探讨髋臼骨折的手术治疗方法及疗效。方法 对63例髋臼骨折按不同类型选择入路手术治疗。术后随访6～72个月，平均42.6个月。骨折复位情况按Matta复位标准，髋关节功能评价按Merle d’Aubigne标准。异位骨化评价按Brooker分级法。 结果 骨折解剖复位53例，满意复位5例，不满意复位5例；末次随访时髋关节功能：优56例（88.8%），良3例（4.8%），可2例（3.2%），差2例（3.2%）。异位骨化：Ⅰ级6例，Ⅱ级3例，Ⅲ级3例，Ⅳ级0例。创伤性关节炎2例，股骨头缺血坏死1例。结论 正确判断骨折类型，选择最佳手术时机和入路、准确复位、坚强内固定是提高髋臼骨折手术疗效的关键。
[关键词] 髋臼骨折；内固定；重建钢板
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）32-54-03
A Follow-up Study of Surgical Treament of Acetabular Fractures
HU Haiquan
Department of Orthopedics，Ruijin People"s Hospital in Jiangxi Province，Ruijin 342500，China
[Abstract] Objective To summarize the techniques and results in surgical treament of acetabular fractures. Methods All 63 patients affected by acetabular fractures were treated surgically by different approach according type of acetabular fractures，all the cases followed-up from 6 to 72 months with an average of 42.6 months. Postoperative reduction quality were evaluate according to Matta criteria，and functional outcome by Merle d’Aubigne criteria. The heterotopic ossification evaluated according to Brooker classification. Results Anatomic reduction were obtained in 53 cases，satisfactory reduction in 5，unsatisfactory in 5；The clinical outcome at the time of final follow-up was as graded as excellent in 56 cases（88.8%），good in 3（4.8%），fair in 2（3.2%）and poor in 2（3.2%）. According to Brooker classification，there were 6 in gradeⅠ，3 in grade Ⅱ，3 in grade Ⅲ，0 in grade Ⅳ. And 2 osteoarthritis and 1 avascular necrosis of femoral head were found. Conclusion To estimate the fracture type accurately before operation，select proper timing and approach，exact reduction and stable fixation are the most important way to improve the curative effects of acetabular fractures.
[Key words] Acetabular fractures；Internal fixation；Reconstruction plate
髋臼骨折是现代社会常见的高能量损伤之一，由于髋臼解剖位置深且骨性结构不规则，周围有重要的神经、血管包绕，手术难度大，致残率高，并发症多。髋臼骨折的治疗是近年来创伤骨科领域的热点问题之一，在骨折后的髋臼骨床上重建一个稳定的、具有正常解剖结构和功能的髋关节对创伤骨科医师是一种挑战。我院2003年2月～2011年2月手术治疗髋臼骨折63例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组63例，其中男43例，女20例；年龄18～58岁，平均33.6岁。左侧33例，右侧30例。致伤原因：交通事故伤48例，高处坠落伤10例，重物压砸伤5例；骨折按Letournel分型，后壁骨折3例，后柱骨折7例，前壁骨折4例，前柱骨折7例，横行骨折3例，后柱伴后壁骨折5例，横行伴后壁骨折7例，T形骨折8例，前柱伴后半横骨折6例，双柱骨折13例。骨折移位5～21mm。合并髋关节脱位6例，坐骨神经损伤4例，颅脑损伤3例，四肢脊柱骨折2例，腹部内脏伤2例。除颅脑损伤患者手术延至2～3周外，其他病例均于伤后4～10d手术治疗。
1.2 治疗方法
入院后全身体格检查，处理其他重要脏器合并伤，合并髋关节脱位者立即行闭合复位。所有病例常规行骨牵引，病情稳定后常规行X线片检查，包括标准的前后位、闭孔斜位、髂骨斜位，CT扫描，准确判断骨折移位情况及骨折类型，选择不同的手术入路。本组采用后入路（Kocher-Langenbeck，K-L）25例，前入路：髂腹股沟（Ilioinguinal）入路25例，Kocher-Langenbeck+Ilioinguinal联合入路12例（图1），Kocher-Langenbeck+Iliofemoral联合入路1例。单一的后侧入路时使用健侧半俯卧位，前入路时平卧位，联合入路时则使用“漂浮侧卧位”。骨折复位后以重建钢板及螺钉固定。
1.3 术后处理
术后常规使用低分子肝素钙抗凝，使用剂量：术后12h及1～3d为0.3mL，4～7d为0.4mL，皮下注射，每日1次，以预防深静脉血栓形成。切口内负压引流24～48h，3d后行CPM功能锻炼，4周后扶双拐不负重行走，8～12周后逐渐负重行走。术后1～2d开始口服消炎痛6周，剂量为25mg，每日2次。
1.4 评价标准
骨折复位情况按Matta复位标准[1]，移位＜1mm为解剖复位，2～3mm为满意复位，＞3mm为不满意。髋关节功能评价按Merle d’Aubigne标准[2]，异位骨化按Brooker分级法[3]，Ⅰ～Ⅱ级基本不影响髋关节活动，Ⅲ～Ⅳ级可导致髋关节活动范围受限甚至功能丧失。
1.5 统计学方法
应用SPSS11.5统计软件包，计数资料率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组手术时间1.5～6h，平均3.1h，术中出血400～1500mL，平均800mL。所有病例术后随访6～72个月，平均42.6个月。本组采用后入路25例，前入路25例，Kocher-Langenbeck+Ilioinguinal联合入路12例（图1），Kocher-Langenbeck+Iliofemoral联合入路1例。骨折解剖复位53例，满意复位5例，总满意复位率92.06%，不满意复位5例，不满意率7.93%（表1）；三种不同手术入路复位满意率无统计学意义（χ2=0.00095，P＞0.05）。末次随访时髋关节功能：优56例（88.8%），良3例（4.8%），可2例（3.2%），差2例（3.2%）。异位骨化Ⅰ级6例，Ⅱ级3例，Ⅲ级3例，Ⅳ级0例，均出现于后入路或前后联合手术入路患者。4例坐骨神经损伤均于术前损伤，术中探查为挫伤，于术后半年基本恢复。创伤性关节炎2例，股骨头缺血坏死1例，无切口感染、深静脉血栓形成及骨不连病例。
a b
3 讨论
3.1 术前评估
髋臼骨折通常是高能量损伤的结果，髋臼骨折类型的准确判断对于制定手术和治疗方案非常重要，临床上常以骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位来对髋臼骨折进行分类，由于骨盆本身的复杂解剖，使得骨折的位置、移位和旋转常难以准确界定，CT扫描弥补了X线平片的不足，它可以证实斜位片上的病理解剖，进一步了解髋臼骨折的类型。本组常规行X线检查、CT扫描。对于无移位、微小移位的骨折采取保守治疗，明显移位的骨折则手术治疗。我院采用的手术指征[4]：①骨折移位大于3mm；②合并股骨头脱位、半脱位；③关节内有游离碎骨片；④CT片示髋臼后壁骨折缺损大于40%；⑤移位骨折累及臼顶；⑥无骨质疏松。
3.2 手术入路的选择
髋臼骨折为关节内骨折，手术力争解剖复位、牢固内固定，正确的手术入路选择显得十分重要，然而，骨盆是一个不规则的形体，没有一个手术入路能完全显露所有类型骨折，因此，术前对骨折类型的准确判断和手术入路的选择成为成功治疗的前提。目前临床上使用较多的入路有：①后入路（Kocher-Langenbeck），该入路能充分显露后柱及后壁骨折，但对后方的坐骨大切迹和前方的耻骨体显露不足，若术中操作不慎，容易出现血管、神经损伤，术后异位骨化发生率相对较高。②前入路：髂腹股沟（Ilioinguinal）入路，可以充分显露髋臼的前面和内面，易于显露作为髋臼延伸段的髂骨骨折，创伤小，异位骨化发生率低，但该入路解剖结构相对复杂，易致股神经、股血管损伤及男性精索损伤。③侧方入路：延长的髂股（Extended Iliofemoral）入路，对股动静脉、股神经、精索损伤可能性小，该入路可以显露整个髂骨的内侧板和髋臼双柱，适用于臼顶横行骨折、T形骨折、双柱骨折、陈旧性骨折，该入路需从髂骨翼上剥离整个臀肌，软组织损伤大，异位骨化发生率高，并发症多，近年来已渐少用。④Kocher-Langenbeck+Ilioinguinal入路；⑤Kocher-Langenbeck+Iliofemoral入路。关于手术入路的选择，不同手术医师根据自己的临床经验和熟练程度可能有一定的差异，但总的要求是一致的，即选择最佳的显露入路，同时使组织损伤和并发症降到最低，有利于关节功能的最大恢复。大多数骨折能通过单一入路显露和固定，联合入路损伤大，出血多，感染、异位骨化机会增加，故应谨慎使用，但对于复杂的髋臼骨折，通过单一入路复位难度较大，采用联合入路能显著提高解剖复位率[5]。若移位的骨折累及两个柱，且移位均超过3mm，则使用联合入路[6]。对于前壁、前柱、前柱+后半横形骨折，我们采用前入路。对于后壁、后柱、后柱+后壁骨折，我们选用后入路；大部分横行骨折、T形骨折、横行+后壁骨折，使用Kocher-Langenbeck入路亦能满意暴露；小部分横行骨折、T形骨折、横行+后壁骨折以及双柱骨折复位难度较大，多需前后暴露，可选用延长的髂股入路或联合入路。在联合入路选择的问题上，以前柱的髂耻结节为界，若骨折累及髂耻结节近侧，选Kocher-Langenbeck+Iliofemoral入路，反之，则选Kocher-Langenbeck+Ilioinguinal入路。本组资料统计，三种不同手术入路复位满意率无明显差别（χ2=0.00095，P＞0.05）。需要指出的是：术前对骨折类型正确判断的，选择最佳手术时机和入路，是提高满意复位率的重要因素，而准确复位、坚强内固定是提高髋臼骨折手术疗效的关键。
3.3 并发症及预防
3.3.1 异位骨化 异位骨化是指关节周围骨化或关节周围新生骨的形成。表现为伤后8～10周时出现患处疼痛、肿胀、关节活动范围受限。主要与骨折损伤类型及手术方法有关，有报道[7]延长的髂股入路及K-L入路的发生率分别为85%及40%～55%，本组出现异位骨化12例，均出现于后路及联合手术入路患者。预防措施：术中尽可能减少骨膜下剥离及显露造成的损伤，关闭切口时彻底冲洗，去除血凝块及骨碎屑；谨慎选用髂股入路；早期关节功能锻炼；目前公认的方法有NSAIDS药物的使用和放疗，吲哚美辛对预防异位骨化有明显效果[8]。本组术后1～2d开始常规口服消炎痛6周，剂量为25mg，每日2次；对于放疗，我们尚无经验。
3.3.2 坐骨神经损伤 坐骨神经损伤作为髋臼骨折的合并伤，多见于股骨头脱位或移位的骨折块压迫挫伤，医源性常因术中过度牵拉或压迫所致，完全坐骨神经损伤多为异位骨化组织挤压、瘢痕组织包裹致坐骨神经缺血引起。术中应尽量减少坐骨神经损伤，K-L入路时始终保持伸髋曲膝位。对于伤后立即出现坐骨神经损伤的患者，应急诊将关节复位或骨折复位内固定，探查神经、解除神经压迫，若有断裂，则行神经束膜修补；对于术后出现神经损伤患者，观察2～3周，若无恢复征象，应行神经探查术。
3.3.3 髋关节骨关节炎 主要与关节面骨折复位不良，尤其是负重面未达解剖复位有关，也与关节软骨的损伤有关。术中精确的解剖复位、清除游离碎骨片、术后正确的功能锻炼是预防骨性关节炎的主要措施。
3.3.4 股骨头坏死 股骨头坏死多发生在髋臼骨折合并髋关节脱位的患者，其与受伤时股骨头供应血管损伤程度及关节复位时间有关，若受伤瞬间血管断裂或扭曲严重，可导致股骨头缺血，进而坏死[9]；有分析表明髋臼骨折合并关节脱位患者伤后6～24h复位，股骨头坏死率为8%，伤后24h以上复位者，股骨头坏死率为16%[10]。故对髋关节脱位患者应紧急闭合或开放复位，术中尽可能减少软组织剥离，保护股骨头血液供应。对于股骨头坏死晚期出现疼痛、骨关节炎、关节功能受限患者，可考虑行髋关节置换术。本组1例术后3年出现股骨头坏死，骨关节炎，已行髋关节置换术。
3.3.5 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成的主要因素包括：血管内膜损伤、血流滞留、血液高凝状态。创伤或手术操作不当可直接造成血管内膜损伤；骨折患者患肢活动不便，下肢血流缓慢；创伤后应激使血液处于高凝状态；同时创伤和手术使血小板受到刺激发生集聚，血小板黏附性增大，这些均是血栓形成的有利因素。由于髂腹股沟入路相对于K-L入路损伤股静脉的可能性较大，故髂腹股沟入路相对于K-L入路发生深静脉血栓形成的机会多。预防措施：①骨折后及时手术，手术最好在伤后4～7d进行，髋臼骨折的手术疗效不但与手术时间密切相关[11]，而且为术后早期功能锻炼提供条件。②早期功能锻炼，促进静脉回流，降低深静脉血栓形成的风险。③术后常规使用低分子肝素钙抗凝可显著降低深静脉血栓的发生率[12]，低分子肝素可以安全有效地预防深静脉血栓形成。本组术后常规使用低分子肝素钙抗凝，使用剂量：术后12h及1～3d为0.3mL，4～7d为0.4mL，皮下注射，每日1次，无一例出现深静脉血栓形成症状或肺栓塞。
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（收稿日期：2011-08-29）
