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[摘要] 目的 验证老年呆病诊疗方案的治疗效果。方法 随机选取老年呆病患者30例，按照中国中医科学院西苑医院制订的老年呆病（老年性痴呆）诊疗方案临床验证方案治疗1年后进行疗效评价。结果 中医症候疗效总有效率为80%。治疗前后简易智能状态量表（MMSE）分值变化有显著性差异（P＜0.01）。结论 老年呆病诊疗方案疗效确切，值得临床推广。
[关键词] 老年呆病；诊疗方案
[中图分类号] R741 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）32-57-03
Senile Dementia Treatment Program Clinical Validation Report
SUN Li MA Lin XIANG Ke
Jilin Provincial Academy of Chinese Medical Sciences，Changchun 130021，China
[Abstract] Objective To verify the therapeutic effect of senile dementia treatment program. Methods Randomly selected 30 cases of patients with senile dementia，according to clinical validation plan for treatment of senile dementia formulated by the China Academy of Chinese Medical Sciences Xiyuan Hospital treat for one year，then evaluate the curative effect. Results The total effective rate of traditional Chinese medicine symptoms is 80%. Before and after treatment，the MMSE scale score changes significantly different（P＜0.01）. Conclusion Senile dementia treatment program curative effect，worthy of clinical application.
[Key words] Senile dementia；Treatment program
老年呆病（老年性痴呆）诊疗方案临床验证是国家“十一五”老年病重点专科研究课题，验证方案由中国中医科学院西苑医院提供。我院于2009年8月～2010年12月参与方案验证工作，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共30例，其中男18例，女12例，年龄最大76岁，最小55岁，平均66.8岁。病程最长5年，最短3个月，平均2.2年。
1.2 诊断标准
老年呆病中医诊断标准：参照1990年中华全国中医学会老年医学会和中华全国中医学会内科学会在北京全国老年痴呆专题学术研讨会上讨论和修订后发布的“老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准（讨论稿）”中的诊断标准。
老年呆病中医辨证分型标准：2002年5月版《中药新药临床研究指导原则（试行）》中药新药治疗老年期痴呆的临床研究指导原则拟定AD的中医辨证草案。分6个主要证候，即心肾不交证、痰热阻窍证、气虚痰瘀证、肾虚痰阻证、肾虚痰瘀证和肾虚血瘀证。
1.2.1 心肾不交证 神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，或终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，或忽笑忽哭，耳鸣耳聋，腰膝酸软，头晕目眩，心烦不寐，目赤口干，舌质淡红，舌苔薄白，脉细数。
1.2.2 痰热阻窍证 智能减退，表情呆钝，精神抑郁，静而多喜，或躁扰不宁，多言善误，失眠心悸，或默默无语，头重如裹，口多痰涎，脘胀纳呆，肢体困重，舌暗红苔黄腻，脉滑数。
1.2.3 肾虚血瘀证 表情迟钝，言语不利，近事或远事易忘，易惊恐，或思维异常，或情志性格改变，或行为古怪，伴肌肤甲错紫绀，面色晦暗，口渴不欲饮，腰膝酸软，耳鸣，齿动，夜尿频多，舌质瘀暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络瘀张青紫，脉沉涩或结代。
1.2.4 肾虚痰阻证 智能减退，表情呆钝，精神抑郁，静而多喜，或默默无语，腰膝酸软，耳鸣，齿动，夜尿频多，头重如裹，口多痰涎，脘胀纳呆，肢体困重，舌淡苔白腻，脉沉滑。
1.2.5 气虚痰瘀证 智能减退，反应迟钝，肢倦乏力，脘腹胀满，心悸少寐，语言颠倒或少言，舌暗边有瘀斑齿痕，舌苔腻，脉沉细或细涩。
1.2.6 肾虚痰瘀证 健忘，反应迟钝，头晕耳鸣，腰膝酸软，倦怠乏力，头重如裹，口多涎沫，伴肌肤甲错，舌质暗或有瘀点瘀斑，或舌质淡，苔白腻，脉弦滑。
1.3 老年性痴呆（AD）西医诊断标准
采用NINCDS-ADRDA标准（美国神经病学、语言障碍和卒中研究所老年性痴呆和相关疾病学会标准）。①临床检查为痴呆（采用美国精神病协会《美国精神病学会的精神障碍诊断手册和统计手册标准，第四册，1994年修订》（DSM-Ⅳ）痴呆诊断标准），并由神经心理检查确定；②两种或两种以上认知功能损害；③进行性恶化；④意识状态无改变；⑤40～90岁起病，常在60岁以后；⑥排除了系统疾病或其他器质性脑病所致的记忆或认知障碍支持拟诊的条件；⑦特殊认知功能的进行性衰退化如失语、失用、失认；⑧损害日常生活能力及行为的改变；⑨家族中有类似病史；⑩实验室检查结果：腰穿脑压正常，脑电图正常或无特异改变如慢波增加。
1.4 痴呆分级标准
采用CDR分级标准（1～2为轻、中度痴呆）。
1.5 纳入标准
（1）年龄50～80岁。（2）男女均可。（3）符合DSM-Ⅳ痴呆诊断标准、NINCDS-ADRDA老年性痴呆诊断标准以及中医辩证为心肾不交证、痰热阻窍证、气虚痰瘀证、肾虚痰瘀证和肾虚血瘀证。（4）简易智能状态检查（MMSE）评分在＞10分和≤24分之间，并根据文化程度进行调整（文盲不纳入，小学程度≤20，中学以上程度≤23）。（5）CDR在1～2，为轻、中度痴呆。（6）海金斯基缺血指数量表里（HIS）≤4分，或无卒中病史或中风后3个月以上而HIS为5分、6分者，亦可纳入。（7）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）≤10分。（8）体重50～90kg。（9）受试者自愿并有受试者或监护人员签署知情同意书。（10）对药物研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性。
1.6 排除标准
（1）重度痴呆，即MMSE评分≤10分，或GDS评分＞5期者。（2）患有血管性痴呆（HIS＞7分）或有其他原因所致的痴呆者。（3）HAMD＞11分。（4）体质过敏者，对所提供药物不能耐受者。（5）在4周内参加或正在参加其他临床研究者。（6）患有其他影响诊断标准评价的疾病或情况。
1.7 治疗方法
1.7.1 中医内治法 （1）心肾不交证：交通心肾方（山茱萸15g，女贞子15g，菟丝子15g，枸杞20g，生地15g，益智仁20g，酸枣仁10g，远志10g，黄连10g，肉桂5g，菖蒲15g，陈皮10g，泽泻10g。伴心神不安，忧郁失眠者，加合欢花、百合、夜交藤、五味子；伴大便秘结，加大黄、火麻仁）。（2）痰热阻窍证：中药汤剂，加味黄连温胆汤（黄连9g，茯苓15g，陈皮12g，清半夏10g，枳实10g，竹茹10g，菖蒲10g，益智仁12g，川芎12g，甘草10g。痰热较重者可加胆星、地龙；痰湿较盛者可合上三仁汤加减；痰瘀交阻者加地龙、郁金、丹参等；纳差者加炒三仙、鸡内金；梦寐不安者加夜交藤、合欢皮；情感脆弱、情绪异常者，加郁金、生龙牡、莲子心；血虚加阿胶珠、当归等；气虚者加黄芪；脾虚甚者加茯苓、炒白术）。中成药，清开灵口服液：牛黄，水牛角，黄芩，金银花，栀子。口服，一次10～20mL，一日3次。（3）肾虚血瘀证：健脑通脉汤（淫羊藿25g，何首乌15g，熟地黄15g，炒菟丝子15g，黄芪30g，丹参30g，川芎15g，山楂30g，炒枣仁15g，桑叶15g。如久病气血不足者，可加用党参、当归等品；瘀血日久，血虚明显者，可重用熟地、当归之品，尚可配伍鸡血藤、赤芍、桃仁、红花等以补血活血；久病血瘀化热者，虚火上炎以致头痛者，可加用桑叶、菊花、钩藤等清利头目之品；化热致肝胃不合者，可加用竹茹、法半夏以和胃降逆）。（4）肾虚痰阻证：益智灵（菟丝子24g，人参10g，熟地20g，天门冬10g，巴戟天20g，丹参20g，浙贝母15g，辛夷10g，制胆星10g，法半夏10g，炙远志6g）。（5）气虚痰瘀：中药汤剂，参麻益智汤（人参12g，黄芪30g，天麻12g，菖蒲10g，地龙12g，川芎12g，丹参30g，郁金12g。若患者日久兼见肾气虚者，可加制首乌、胡桃肉、山药、益智仁等；伴血虚征象者可加阿胶珠、当归；心悸易惊者可加远志、合欢皮、酸枣仁；血瘀较重者加桃仁、葛根、红花等；痰浊较重者加僵蚕、半夏、胆星等）。中成药，脑血疏通口服液：黄芪、水蛭、大黄、石菖蒲、丹皮、牛膝、川芎。口服，一次20mL，一日2次。（6）肾虚痰瘀证：益智方（何首乌15g，益智仁10g，石菖蒲12g，鹿角胶12g，龟板胶12g，熟地9g，枸杞12g，郁金10g，砂仁10g，当归12g，川芎12g，桃仁9g，半夏12g，竹茹12g，胆星12g）。
1.7.2 中医外治法 （1）针灸：①选用中脘、丰隆、内关、涌泉、人迎、风池等穴，采用毫针，使用捻转补泻法，中脘、丰隆、内关用泻法，涌泉、人迎、风池用补法，施术30min，留针20min，每日1次，30d为1个疗程。具有化浊益智之效。②主穴：百会、神庭、风府、风池、水沟、四神穴。配穴：神门、内关、足三里、三阴交、脑户。主穴为主，酌加配穴，取28号或30号1.5寸毫针，头部穴位采用平刺法，进针0.8～1寸。捻转得气后连接G-6805电针仪，连续波，频率为45次/min，电流强度以患者能耐受为度。留针45min，每隔15分钟手法行针1次，施提插捻转手法。每日1次，12次为1个疗程，疗程间隔3d。③主穴：四神聪、本神（双）、百会、风池（双），内关。配穴：心肝火盛取太冲、行间、少府均双；气滞血瘀取合谷、血海均双；痰浊阻窍加足三里（双）、丰隆（双）、人中；髓海不足加太溪（双）、风府、绝骨（双）、大椎；肝肾不足加肝俞、肾俞、命门均双；脾肾两虚加脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪均双。同时口眼歪斜取地仓透颊车、下关、迎香均患侧、合谷（健侧）、阳白、承泣、合谷；半身不遂取肩�、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里均取患侧。平刺，得气后主穴接电针仪，余穴平补平泻。每日1次，12次为1个疗程，疗程间隔3d。（2）推拿治疗：取穴：百会、风池（双）、翳风（双）、四白（双）、印堂、心俞（双）、肾俞（双）。操作方法：患者取仰卧位用拇指指腹按揉百会，顺时针36次，逆时针36次。用中指指腹按揉风池（双）、翳风（双）顺时针36次，逆时针36次。用拇指指腹按揉四白（双）、印堂顺时针36次，逆时针36次。用拇指指腹按揉心俞（双）、肾俞（双）顺时针36次，逆时针36次。时间：每日按摩1次，15min/次。疗程：30次为1个疗程，共治疗3个疗程。（3）穴位贴敷：益智散（杜仲、牛夕、桃仁、红花、半夏）、姜汁及醋汁调制为绿豆大小颗粒，置于lcm×1.5cm纱布或创可贴中间，贴在气海，关元，肾俞穴位上，使患者穴位有胀感或痒感。
1.7.3 特种康复措施 （1）记忆力的康复。①形象化记忆法：让患者把要记忆的事情或具体形象联系起来记；外界辅助记忆法，通过笔记记、运用日历、报鸣钟等外界辅助记忆。②瞬时记忆：可以念一串不按顺序的数字，从3位数起，每次增加一位数，念完后立即让患者复述，直到不能复述为止。③短时记忆：给患者看几件物品，令其记忆，然后请他回忆刚才看到的东西。④长时记忆：让患者回忆最近来探访过的亲戚朋友的名字，前几天看过的电影的内容，身边发生的事情等。⑤彩色积木排列训练法：用不同颜色的木块，以每3秒一块的速度向患者出示，出示完毕后，让患者按训练师出示的顺序出示木块，反复10次，连续2次无错误或全部正确时就可加大难度，如增加木块数量或缩短出示时间等。（2）智力障碍的康复。示范某一简单的动作，如刷牙，取出牙膏牙刷，把牙膏挤到牙刷上，让患者按顺序完成动作，如果患者反应正确，可以给予更复杂的动作让患者自己分析。平时就一些生活的简单问题询问患者。比如取出报纸，让患者阅读，根据报纸内容提出问题让患者回答，如报纸的名称，重要的信息，报纸的日期等。
1.8 观察指标
1.8.1 疗效性观测指标 （1）中医证候表现，包括临床症状、体征及舌象、脉象；（2）智能改变：简易智能状态检查表（MMSE）。
1.8.2 安全性观测指标 （1）一般体格检查：呼吸、心率、血压、脉搏、体温等；（2）血、尿常规化验；（3）心电图、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）检查。
1.9 疗效标准
参照2002年5月版《中药新药临床研究指导原则（试行）》中药新药治疗老年期痴呆的临床研究指导原则。证候疗效标准：按评分法（尼莫地平法），即减分率＝[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100％。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，症候减分率≥95％；显效：临床症状、体征明显改善，减分率≥70％；有效（好转）：临床症状、体征均有好转，减分率≥30％；无效：临床症状、体征无明显改善，减分率＜30％。
1.10 统计学方法
计量资料采用t检验，用均数±标准差（χ±s）表示。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中医证候疗效
总有效率为80%，其中痊愈2例，占6.7%；显效12例，占40%；有效10例，占33.3%；无效6例，占20%。
2.2 简易智能状态量表（MMSE）评分比较
分值用均数±标准差表示。治疗前为（14.27±2.10）分，治疗3个月后分值为（20.69±1.67）分，治疗1年后分值为（24.59±1.38）分。治疗3个月后分值与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗1年后分值与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。说明治疗后MMSE量表评分确有改善，而且治疗1年以后的改善更为明显。
3 讨论
老年呆病又称老年性痴呆（VD），是老年期常见的一组慢性进行性精神衰退性疾病，临床主要为记忆力、注意力、思维理解能力、定向能力和情感、人格障碍等，是严重危害老年人身心健康的重大疾病之一。随着人类社会进入老龄化，老年痴呆的发病率也呈上升趋势。我们按照心肾不交、痰热阻窍、气虚痰瘀、肾虚痰阻、肾虚痰瘀和肾虚血瘀六个证型进行论治，内外治法相结合，取得了较满意疗效。其机理如下。
老年性痴呆的基本病理变化是脑髓空虚。清代王清任指出：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空也”。《灵枢经・海论》亦云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，倦怠安卧。”可见脑髓是人精神活动的物质基础和源泉所在，脑髓空虚则神机失用，记忆无权，渐发为痴呆。而肾精与脑有着极为密切的关系。肾精的盛衰直接影响脑髓的亏盈，髓少脑空，元神不得守位，而致神明错乱，精髓逐渐枯萎，所以肾虚精髓不足是老年性痴呆的发病基础[1]。在此基础上，又可化生痰浊、瘀血、内热等病理产物，各种因素相互错杂，生成各种临床证型。根据各种证型不同，分别给予补肾、化痰、活血、清热等治法，取得了较满意疗效。
针刺、按摩、穴位贴敷等外治法也是中医治疗老年性痴呆的重要方法。罗玳红等[2]研究证实，电针治疗能有效降低血清β-淀粉样蛋白。黎氏认为，运用中医中药，配合推拿法康复治疗老年性痴呆的效果，优于单用中药或单用中医推拿法的效果[3]。针药并用，多种方法相结合会提高老年性痴呆患者的临床治疗有效率，为老年性痴呆的治疗提供一种新思路[4]。
[参考文献]
[1] 胡梅芳. 老年性痴呆从肾虚痰瘀论治[J]． 浙江中医药大学学报，2009，33（3）：375-376.
[2] 罗玳红，邹婷，黄庆仪. 电针对肾虚型老年性痴呆的疗效及β-淀粉样蛋白的影响临床观察[J]．医药世界，2006，9：64-66.
[3] 黎其才，王明全. 中医治疗117例老年性痴呆临床体会[J]. 四川中医，2008，26（3）：61-62.
[4] 付平，王燕平，刘飞. 针灸治疗老年性痴呆的临床研究进展[J]．北京中医药大学学报，2006，13（5）：24-26.
（收稿日期：2011-09-01）
