【www.zhangdahai.com--方案模板格式】
护理记录是护士对其护理对象进行观察,医嘱执行等一系列护理活动的真实记录,是病历中不可缺少的组成部分。护理记录是医疗纠纷处理过程中提供实质性证据之一,但是在临床护理质量监控过程中,护理记录书写不规范及疏漏等未能全面反映出患者的问题,调查后认为有必要就护理记录存在的问题做进一步的探讨,以达到促进护理记录质量改进的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至2008年12月眼科住院患者324例,其中男214例、女110例。同时抽取患者的护理病历共涉及护理人员11人其中本科1人、大专2人、中专8人。
1.2 方法 采用院制定的患者入院评估表�护理记录单、住院患者健康教育效果表,将收集资料(入院评估)、计划实施(护理记录单)、效果评价表(完成情况),由2名有一定整体评估能力和经验丰富的主管护士做持续评估,同时查阅护理记录,登记记录内容进行评估并做详细记录。
1.3 结果 根据对书写的护理记录进行详细分析,护理记录存在的缺陷直接影响护理病历的质量,是导致医疗纠纷的隐患,也是衡量护士理论知识水平的依据。
2 护理记录的缺陷分析
2.1 有限的评估是护理记录的内容不能全面反映患者护理问题的主要原因:调查结果分析在护理记录中除了入院评估较系统外,住院评估内容涵盖面缺乏连续性,使护理记录内容不能正确反映患者的病情及护理治疗的全过程。由于护理人员的评估能力、技能及经验不足,使护理人员在护理评估中带有很大的的盲目性和主观性,护理人员评估的资料主要是患者的主观感受和外在表现,同时由于患者及护理人员之间的交流具有一定的隐含性和不可测量性,其结果遗漏了许多护理问题,护理评估应正确反映患者的每类健康型问题,进行系统评估才能尽可能反映患者的心理、生理、社会等方面的问题。
2.2 记录泛化 纪录泛化在护理记录缺陷中也是普遍存在的问题,主要表现为记录千篇一律,无法反映患者的个性化病情,记录内容过于繁杂或简化,无法体现有价值的信息。例如:青光眼急性发作的患者,出现恶心、呕吐,护士只针对症状进行简单的描述,未意识到眼压的增高为青光眼的主要病因,暴露出护士在记录时,不知道该观察什麽,收集资料和提炼过程缺乏经验。
2.3 缺乏进一步的评估是影响护理记录内在质量的关键。主要表现在:①相关因素不明确,主要原因为眼科住院患者多为手术患者。如白内障、青光眼患者多为择期手术,患者行动未受约束,经常不在病房,加之主管患者的护士参与轮班,造成护理问题内在因素不明确,护理措施无针对性,从而未能有效的解决护理问题;②缺乏对患者的需求的评估。护理干预只有与患者的需求紧密相连,才能反映出人文关怀的理念。例如许多眼底疾病的患者经治疗后视力无明显提高而此时缺乏护理心理支持,护理记录中应体现以指导为主,但多在护理记录中是以护士执行措施在记录中体现,模糊了护理的职能。
2.4 描述不准确 护理记录要充分体现科学性和严谨性,在检查中发现护士对疾病的诊断“标准”掌握不全面而导致描述病情不准确。例如:白内障患者的视力下降,护士在记录时很笼统,而医生的记录很具体,下降的程度为视力表的准确数值、指数或光感。这说明在护理视力为指数或光感的患者时,需要特殊的生活照顾,而视力下降常常不说明患者的日常生活受影响,对一些关键的词句描述不清,患者发生意外时,易引起医疗纠纷。
2.5 记录不及时 临床护理工作较繁锁,护士往往重视实际操作而忽视记录的时限性,回顾性记录在临床护理记录中普遍存在,有记录不完整和时间不准确的弊端。例如:白内障的患者术后24 h,术眼开放,检查视力。术眼需要点眼药水,而护士记录的时间出现疏漏,并且执行的时间与医嘱发生偏差,造成延误治疗的假象,这些不严谨的纪录为医患纠纷埋下伏笔。
3 干预措施
3.1 规范护理记录书写标准 护士在病历书写方面未能像医生那样受过多年训练,而临床护理记录书写没有统一标准。鉴此,院护理部根据《医疗事故处理条例》规范制定记录标准,使护理记录在内容格式要求和管理上适应举证责任倒置的新形势[1],要求护理程序贯穿在护理记录整个过程中,这样护士在书写护理记录时有规范可循,从而保证护理记录客观、准确、真实及时反映患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。
3.2 提高整体护理评估能力 并将其评估活动贯穿于护理活动的全过程:护理评估活动的科学性和完整性直接影响对患者的问题正确反应[2],对收集资料进行整理、分析、综合、判断,对可能发生的问题作进一步的收集资料证明或排除,明确护士的职能范围,重视患者的护理需求,强化专科理论知识,注重临床经验积累。
3.3 加强专业理论知识培训学习 加强在职护士专业知识的培训和再教育,培养护士理论联系实际的能力,使护士不但有良好的医德,丰富的专业知识,精湛的专业技能,而且有良好的沟通能力,观察能力及综合分析问题的能力和解决问题的能力,使之有效提高护理记录的书写质量。
3.4 建立严格的质量监控体系 不断完善护理记录质量[3],实行三级护理查房制度,层层把关、环环相扣、不断完善护理记录书写,并定期举行专题学术讲座,组织全员培训,开展专项护理查房,疑难病例讨论,将查阅护理记录与评估患者同时进行,减少书写问题,从而确保护理记录书写的质量。
3.5 主管护士竞聘上岗,合理组配护理小组,主管护士对本组护理记录负责随时检查、修改、认真执行交接班制度,增强主动服务意识,加强医护、护护、护患之间的团结与交流,打破习惯性思维模式的束缚,全面了解患者的病情及心理、生理、社会支持情况。
参 考 文 献
[1] 张亚娟,黄琼.“举证责任倒置”对护理工作的潜在影响分析.中华护理杂志,2004,39(2):113-115.
[2] 林菊英,巩玉秀.护理程序临床应用指南.中国科学出版社,1999:48.
[3] 沈雅芬,王晓黎.临床护理评估活动中的误区和对策.中华护理杂志,2003,38(7):575-576.
