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【摘要】 目的 拟评价瑞芬太尼联合异丙酚应用于腰硬联合麻醉下妇科手术中清醒镇静的有效性和安全性。方法 40例ASAI-II级择期拟在腰硬联合麻醉下行子宫切除术的患者。将患者随机分为：对照组(C组)、瑞芬太尼复合异丙酚组(R+P组)。C组：给予0．3 ml/(kg•h)生理盐水连续输注。P+R组：给予3 μg/(kg•h)瑞芬太尼和1．5 mg/(kg•h)异丙酚同时连续输注，输注过程中调整输注速度使患者OAA/S=3分。记录于入室后(T0)、输注药物前(T1)、输注药物后5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、子宫切除时(T6)、药物停止输注时(T7)、药物停止输注后10 min(T8)时点记录MAP、HR、SpO2，自主呼吸次数(sRR)。于T0、T5、T8时点取动脉血行血气分析。用VAS评分法评定患者术中的焦虑分数。结果 患者一般资料无差别。两组患者的MAP、HR变化：与T0比较差异有统计学(P1时点较T0开始降低，但这种降低无统计学意义。SpO2的变化：C， P+R组患者的SpO2在各时点组间、组内比较差异无统计学(P>0．05)。SRR的变化：组内组间均差异无统计学(P>0．05)。PaCO2在P+R组的T5时点较T0显著升高(P2,spontaneous Respiration Rate(sRR)were recorded before anesthesia(T0 baseline),before sedation(T1),after sedation 5 min(T2),10 min(T3),15 min(T4),30 min(T5),after hysterectomy(T6),stopping infusion(T7),stopping infusion 10 min(T8).pH,PaO2,PaCO2,were determined at T0,T5,T8. The scores of anxiety was measured with a visual analog scale. Results There was no significant difference in age,body weight,duration of sedation.The rate of infusionwas remifentanil 2.7±0.4μg/(kg•h)and propofol (1．6±0．6)mg/(kg•h) in group P+R,MAP were no significantly changed at different time in two groups.sRR was significantlydecreased at T4,T5 as compared with T0 in group R(P2 was significantly increased at T5 as compared with T0 in group P+R(P 【Key words】 Propofol; Remifentanil;Conscious sedation
恰当的镇静技术可以减轻患者手术过程中的紧张、恐惧、焦虑，提高患者的舒适度，增加患者的合作性。异丙酚具有极其优秀的恢复的特性，瑞芬太尼起效迅速，作用时间短，半衰期短，对中枢神经系统的抑制呈剂量依赖性，能够有效的解除疼痛性医疗操作的疼痛。我们将瑞芬太尼联合异丙酚应用于腰硬联合麻醉下妇科手术中清醒镇静，评价其能否提供有效、安全的镇静方法。
1 材料与方法
1．1 一般资料 40例ASAI-II级择期拟在CSEA下行子宫切除术的患者。患者均无心肝肾功能异常，无精神疾患，药物滥用史。将患者随机分为两组(每组20例)，对照组(C组)瑞芬太尼联合异丙酚组(P+R组)。
1．2 入室后常规监测ECG、 NIBP、SpO2、HR，自主呼吸频率(sRR)。患者行CSEA，调整麻醉平面达T6。整个镇静过程中持续吸氧。腰麻液注入15 min后，开始输注镇静药物，根据警觉/镇静评分(OAA/S评分)调整药物输注速度，使患者在手术过程中达OAA/S为3分。所有药物均不给予初始负荷剂量，持续微量泵注。P+R组：给予3 μg/(kg•h)瑞芬太尼和1．5 mg/(kg•h)异丙酚同时连续输注。输注速度调整方法为先增减瑞芬太尼0．5 μg/(kg•h)如果仍未达到目标再调整异丙酚0．25 mg/(kg•h)增减。C组：给予0．3 ml/(kg•h)生理盐水输注。
1．3 监测时点、指标①术毕计算总药物用量和输注时间计算平均注药速度;②于入室后(T0)、输注药物前(T1)、输注5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、子宫切除时(T6)、停止药物输注时(T7)、停止输注10 min(T8)，记录HR、MAP、SpO2、sRR值;③于T0、T5、T8时间点采足背动脉血进行血气分析测pH、PaO2、PaCO2;④用视觉模拟评分法VAS评定患者术中焦虑程度,0 mm代表无任何焦虑，100 mm代表非常焦虑。
1．4 统计学处理 用SPSS统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示。P2的变化：两组患者的SpO2在各时点组间、组内比较差异无统计学意义。sRR组内组间均差异无统计学意义。PaCO2在P+R组的T5时点较T0显著升高(P2在两组的 T5时点较T0显著升高(P0．05)。见表2。
2．3 患者的焦虑分数C组(85．54±13．54)，显著高于P+R组(14．23±6．54)(P[1]，在此镇静水平，患者意识尚清醒，镇静深度满意，且呼唤能答应，有良好的依从性，不抑制呼吸道反射，循环稳定、SpO2无明显改变。
异丙酚是一种快速短效的静脉麻醉药，主要通过增强GABA的作用而发挥镇静催眠作用。具有极其优秀的恢复特性，术中连续输注后停药4 min后患者即完全清醒，患者对镇静非常满意。不同剂量的异丙酚均有不同程度的抗恶心、呕吐作用。
瑞芬太尼是超短效的μ受体激动剂，能够产生镇痛、镇静作用。瑞芬太尼的T1/2CS为3~5 min，与输注持续时间无关。独特的药代动力学特点，适合滴定输注。瑞芬太尼广泛用于保持自主呼吸患者的疼痛医疗操作的静脉镇痛和镇静。镇静是μ受体激动剂阿片药物的作用之一，可能通过μ1受体影响脑桥网状结构释放乙酰胆碱。瑞芬太尼对中枢神经系统的抑制呈剂量依赖性， Lauwers [2]认为低剂量即具有明显的镇静效果。阿片药物所致的呼吸抑制主要由于延髓呼吸中枢对二氧化碳升高的反应性降低所致。呼吸频率、潮气量、分通量与阿片用量呈剂量依赖性抑制。轻度的呼吸抑制在减少用量或停药后3 min内完全恢复。恶心呕吐是阿片类药物的主要不良反应，其可能通过δ受体，作用于极后区的催吐化学感受区。
本研究证实复合低剂量的异丙酚可以防止瑞芬太尼引起的恶心呕吐。注射痛是临床静脉应用异丙酚最主要的缺点，有研究证实：瑞芬太尼连续输注可以有效的减少异丙酚注射痛的发生。本研究证实瑞芬太尼可以有效的降低异丙酚引起的注射痛。
pH值在镇静过程中都有不同程度的降低，但均在正常生理范围之内，无任何临床意义。这种pH的变化与PaCO2的变化趋势相反。所有患者在T5时点的PaO2均显著高于正常值，这与研究过程中患者持续吸氧有关。在研究中给患者常规吸氧的情况下，血氧饱和度曾低于95%的发生率仅为25%，只是采取呼唤患者让患者深呼吸或面罩吸氧，即能快速收到明显效果，没有采取进一步的辅助措施。本研究中低血压、心动过缓的发生率两组间相比无统计学意义。
Kern[3]分析揭示瑞芬太尼和异丙酚在镇静和镇痛呈现协同作用。Holas[4]认为瑞芬太尼作为单一用药可提供良好的镇痛效果和患者的满意度，但可产生呼吸抑制和术后恶心，复合用药可提供稳定的血流动力学，足够的自发呼吸，满意的疼痛解除，具有较少的不良反应。
麻醉前患者的紧张惧怕，引起交感神经兴奋，由此可导致基础血压的偏高、心率偏快。两组患者的血压、心率变化趋势相同，低血压和心动过缓的发生率相似，镇静剂量的瑞芬太尼复合异丙酚没有明显影响血流动力学的稳定。C组患者的焦虑程度显著高于上述P+R组，说明瑞芬太尼联合异丙酚应用可以有效的缓解患者的紧张、焦虑情绪，明显减轻手术牵拉和长时间保持同一体位所造成的不适。
综上所述，瑞芬太尼联合异丙酚静脉输注能够给腰硬联合麻醉下行子宫切除术的患者提供稳定的血流动力学，安全的呼吸功能保证，有效的清醒镇静，减少单独应用产生的不良反应。
参考文献
［1］ 刘萍,杨钰香,姚尚龙,等．咪达唑伦靶控输注系统用于臂丛神经阻滞患者清醒镇静的研究.中华麻醉学杂志,2003,23(4):297-298.
［2］ Lauwers MH,Vanlersberghe C,Camu F．Comparison of reminfentanil and propofol infusion for sedation during regional anesthesia．Araeg Anesth Pain Med，1998,23:64-70．
［3］ Kern SE,Guoming Xie,White JL,et al．A Response Surface Analysis of Propofol-remifentanil PharmacodynamicInteraction in Volunteers．Anesthesiology,2004,100:1373-1381.
［4］ Holas A,Krafft P,Marcovic M,et al.Remifentanil,propofol or both for conscious sedation during eye surgery under regional anaesthesia.European Journal of Anaesthesiology,1999,16:741-748.
