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[摘要] 目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗重度痔病的疗效分析。方法：采用PPH术对35例重度痔病患者进行治疗。结果：所有患者脱垂痔块全部回缩，均无复发，无大便失禁、肛门狭窄和肛周脓肿。结论：PPH术具有手术方法简单、安全、术后见效快、恢复快、无痛苦等优点，是治疗重度痔病的有效方法。
[关键词] PPH；重度痔病；痔疮；临床体会
[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-179-02
随着人们对痔概念的翻新，痔的治疗方法也随之产生了根本性的变革。吻合器痔上黏膜环切术（drocedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是根据痔病发生的肛垫下移学说[1]与新型手术器械结合而设计出来的手术方法，在国内外运用广泛，具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点，是治疗重度痔病有效方法。本院2008年8月～2010年7月采用PPH术治疗重度痔病35例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例重度痔病均为本院2008年8月～2010年7月采用PPH术治疗的重度痔病患者，其中，男性21例，女性14例；年龄21～65岁，平均42岁；病程0.3～35.0年，平均6.2年。35例重度痔病均为Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期26例，Ⅳ期9例。主要症状有肛门不适，便血及有脱垂痔块。8例曾采用传统手术进行治疗。
1.2 器械
南京派尔特（法国）公司生产的痔切除吻合器，包括32、33 mm环形吻合器、肛镜缝扎器、肛管扩张器和带线器，2-0 prolene尼龙线。
1.3 治疗方法
所有患者术前1 d进流质饮食，术前晚及术晨进行清洁灌肠，采用腰麻或者硬膜外麻醉，取截石位，对肛门、肛内及会阴部进行常规消毒（女性患者同时作阴道消毒），铺无菌巾。轻柔扩肛至四指，然后置入肛管扩张器并在会阴部缝线固定，取出内芯，插入肛镜缝扎器。用2-0 prolene尼龙线在距齿状线上3～4 cm处作直肠黏膜下荷包缝合，取出肛镜缝扎器，确保缝合黏膜完整且无遗漏（女性患者在做直肠黏膜下缝合时，防止将阴道后壁黏膜缝入）。旋开吻合器至最大化，导入直肠内并使其钉头端伸入到荷包上端，将荷包缝合线在吻合器的中心杆收紧并打结。在带线器的帮助下，向外用力牵拉结扎线并顺时针方向旋转收紧环形吻合器，指针到安全窗打开保险装置，击发手柄，环形吻合器在关闭状态静止1 min左右，轻轻逆时针旋转1圈，松开并逐步取出环形吻合器。切下直肠下端黏膜及黏膜下组织，宽约1.5～2.0 cm，吻合口3、7、11点予4#丝线常规缝扎，检查吻合口是否有活动性出血，切割圈是否完整均匀，出血处予4#丝线缝扎止血，切割圈缺损处于对应处加针缝扎。明确无活动性出血后，置入凡士林纱条压迫创面。
2 结果
本组35例手术时间22～51 min，平均31 min。有1例因吻合器故障（吻合器不能收紧），更换吻合器耗时稍长。所有患者均一次吻合成功，脱垂痔块全部回缩，有效率为100%。术后住院2～7 d，平均3.5 d。术后随访3～18个月，29例表示满意，6例表示不够满意，包括2例吻合口有活动性出血、3例肛门灼痛不适、1例外痔皮赘残留，但无大便失禁、肛门狭窄和肝周脓肿，未发现复发。
3 讨论
痔病是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，多见于长久站立者和久坐者，也称痔及痔疮。痔病轻者可影响正常生活，重者则影响身体健康。长期便血能导致各种程度的贫血，甚至出血性休克，后果严重；而痔的感染、坏死严重时，通过血液系统引发全身感染，危及生命安全。痔的治疗原则有无症状不治疗，有症状的Ⅰ、Ⅱ度内痔首选非手术治疗，有症状的外痔、反复出血的Ⅱ期内痔、环状Ⅲ～Ⅳ期内痔及混合痔选择手术治疗。
随着人们对痔的发生机制及肛管直肠解剖认识的不断深入，有关痔手术的方式也在不断地改进，其目的集中在如何更加符合生理，在减轻或消除术前症状、体征的同时减轻术后痛苦，缩短住院时间，减少术后可能出现的并发症[2]。
PPH术又称吻合器痔上黏膜环切术，是建立在肛门垫学说基础上，运用吻合器治疗环状脱垂痔的技术。1993年，美国强生公司与意大利学者Longo A [3]合作，成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ～Ⅳ期重度痔病的痔吻合术，能够不破坏肛垫正常生理功能、显著缩短手术时间和极大减轻术后疼痛。吻合器痔上黏膜环切术通过对肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，有效治疗重度脱垂内痔病。经10多年的发展，现国产及合资品牌吻合器也基本达到进口品牌的治疗效果，且具有价格上的优势。
为保证PPH手术的成功与安全，应注意的问题有：病例选择以Ⅱ～Ⅳ期内痔为主，外痔部分较大的因手术无法解决外痔症状，故不宜行此手术；严格的术前倡导痔病及严格的无菌操作时防止感染的关键；无损伤钳的牵拉要轻柔，肛缘的撕裂是术后疼痛的主要原因；应用尼龙线做荷包缝合比丝线更易收紧；荷包缝合应深度准确（至黏膜下层），跨步均匀并使荷包缝线在一个横断面上，可以根据痔核的大小，脱垂程度来控制需要切除组织的宽度及吻合口的高度；可在痔核较大的点作荷包缝合的起止点，起止点往往切割组织多一些，这样悬吊及阻断血供的效果会好一些；击发后吻合器紧闭时间应稍长一些，以保证紧密吻合及减少吻合的渗血；吻合口3、7、11点常规缝扎可阻断母痔血运，减少术后出血及复发可能；检查吻合口要仔细，若有搏动性出血点应直视下作“8”字缝扎，至止血为止；术后放置排气管24 h可观察是否有出血及出血量并可减轻肠胀气。
本院采用PPH手术对35例Ⅲ～Ⅳ期重度痔病进行治疗，所有患者的脱垂痔块群全部回缩，随访观察均无大便失禁、肛门狭窄和肝周脓肿且无复发。结果表明，PPH术具有手术方法简单、安全、时间短、术中出血少，减轻痛苦，并发症少、程度轻，术后住院时间短、恢复快及适合对象多等优点。显著改善术前症状，患者满意率高且近期无复发，得到了广大患者的信赖与认可，是治疗重度痔病的有效方法。但由于该方法引进国内时间不长，且还是会有少许并发症，故需尚待远期疗效观察。
[参考文献]
[1]Thompson WHF.The nature of haemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542.
[2]傅传刚.痔手术治疗的术式演变[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):686.
[3]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure[M].Rome:Italy proceedings of the 6th.World Congress Endoscopic Surgery,1998:3.
（收稿日期：2011-04-26）
