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[关键词] 糖尿病酮症酸中毒；十二指肠球部溃疡穿孔 [中图分类号]R587.2[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-114-02
糖尿病易合并并发症，并发溃疡临床较常见，现将笔者临床所见1例，报道如下：
1病例
患者，女，50岁。因多饮、多尿、多食伴消瘦5年，腹痛伴呕吐4 h入院。既往患者无反酸、嗳气、黑便等病史。查体：T 37.5 ℃，P 92/min，R 22/min，BP 98/65 mmHg，心、肺（-），腹软，脐上压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，余（-）。血糖20.3 mmol/L,Co2 CP 9.6 mmol/L，尿糖（++++），酮体（+++），诊断为糖尿病酮症酸中毒（ＤＫＡ）。立即补0.9％NaCl溶液，2 h内补1 500 ml后，以1 000 ml/4 h速度补液，开始静脉注射胰岛素20 U，后以6 U/h速度静滴，2 h内同时补钾，治疗6 h血糖降到13.7 mmol/L，酮体（+），患者腹痛反而加重，伴心悸、出汗、头昏，BP 85/55 mmHg，腹肌变紧张，上腹压痛明显，出现反跳痛，经腹穿刺及拍胸片后示膈下游离气体，诊断为上消化道穿孔。立即转外科行手术治疗，术中见十二指肠球部前壁有0.4 cm×0.3 cm大小的溃疡穿孔，腹腔内渗液少，给予缝合修补，术后抗感染、抗休克，纠正酮症酸中毒。治疗半个月，痊愈出院。
2讨论
糖尿病患者因穿孔、感染、麻醉和手术的应激可使血糖进一步增高，且患者糖原储备少，消耗糖原，刺激血糖异生，血酮体骤增，易发生酮症酸中毒[1]。首诊医师只重视患者有糖尿病史，结合化验，误诊为腹痛是酮症酸中毒所致，未想到糖尿病患者在外伤、手术、急腹症等应激情况下会诱发酮症酸中毒[2]，且国外有资料表明：ＤＫＡ以腹痛为首发症状者占２２％[3]，是本例误诊的原因。
本例为十二指肠球部前壁仅0.4 cm×0.3 cm溃疡穿孔，范围小，渗液少，腹膜刺激征早期不明显，且此处溃疡常无病史，也是造成误诊的原因。直到患者出现中毒性休克，明显腹膜刺激征才想到急腹症，及时手术才挽回患者生命。
糖尿病患者由于胰岛素不足，糖原、蛋白质、脂肪合成减少，分解增加。负氮平衡易导致胃组织损伤加重而致十二指肠球部溃疡穿孔[3]。故对糖尿病酮症酸中毒患者，当出现急腹症时，要注意一种倾向可能掩盖另一种倾向，即腹痛除了考虑糖尿病酮症酸中毒外，也要警惕急腹症，如消化道穿孔的可能，尽快作有关检查。
目前糖尿病并发十二指肠球部溃疡较多，易诱发酮症酸中毒。一旦发生穿孔，应及时行手术治疗，以免延误抢救机会[4]。
[参考文献]
[1]袁国伟. 溃疡病急性穿孔合并糖尿病的外科治疗[J].浙江医学,2001, 23(1):30-31.
[2]叶任高.内科学[M]. 5版，北京：人民卫生出版社，2000：678-685.
[3]史轶繁. 协和内分泌和代谢学[M].北京：北京科学出版社，1999：1378.
[４]李茵茵.糖尿病酮症酸中毒并胃穿孔1例[M].中国实用内科杂志,1995,15 (12):27.
(收稿日期：2009-03-03)
