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[摘要]目的：探讨改良乳腺癌根治术的临床疗效。方法：回顾2003年-2008年10月，共施行保留乳头改良根治术式治疗I、Ⅱ期乳腺癌38例的治疗结果。结果：38例术后发生乳头表皮部分坏死1例，1个月后乳头皮肤痊愈，造成部分乳头皮肤色素缺失；皮下积液3例，经穿刺抽液治愈；34例切口甲级愈合，顺利出院。结论：保留乳头改良根治术属于一种特殊的乳腺癌根治术，它切除了除乳头以外所有肉眼可见的乳腺组织，在切除范围上与保留乳房手术相比更接近于经典的改良根治术。
[关键词]乳腺肿瘤；改良根治术
[中图分类号]R737，9
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-182-01
乳腺癌保留乳头改良根治术又称皮下乳腺切除加腋窝淋巴结清除术，是在保留胸肌的改良根治术的基础上进一步保留乳头、乳晕，有利于术后I、Ⅱ期乳房再造及提高乳腺癌病人生存质量。笔者2003年～2008年10月。共施行保留乳头改良根治术式治疗I、Ⅱ期乳腺癌38例，报道如下：
1资料与方法
1.1病例选择
笔者制定的初步手术适应证为：①肿瘤为单发、长径≤3 cm且与胸肌及表面皮肤无粘连。②最短距离(以下简称D)≥3 cm。③乳头、乳晕部检查无瘤浸润征象，乳头无内陷、溢血或溢液，乳头、乳晕皮肤无变硬、水肿、糜烂、溃疡等。④同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结。⑤术前检查无远处转移。本组38例，年龄24-64岁，中位年龄42岁。肿瘤位于乳房外侧者30例，位于乳房内侧者8例。其中35例符合以上手术适应证，3例略超出手术适应证。l例肿瘤直径为4 cm，2例D值小于3 cm。
1.2手术方法
病人仰卧位，术侧肩背部垫高。术侧上肢全部消毒并用无菌巾包裹置于手术无菌区内，使该侧上肢能按术中要求随时变换位置，以松弛皮肤和胸大肌，有利于游离皮瓣和清扫腋窝。如果肿瘤位于乳房外侧，取乳房外侧以肿瘤为中心纵横形切口；如肿瘤位于乳房内侧，取肿瘤表面的横梭形切口和乳房外侧的纵弧形切口，梭形切口距肿瘤边缘距离≥2 cm。皮瓣厚0.5～1.0 cm,近肿瘤处相对较薄，远离肿瘤相对较厚，将除乳头以外的所有肉眼可见到的乳腺组织、大部分皮下脂肪、胸肌筋膜、同侧腋窝脂肪、淋巴结组织切除，保留胸肌及胸长、胸背、肋间臂神经和肩胛下血管。乳头基底部切线处缝标记线，术后做病理检查。腋下及乳房下皱处各放置1根引流管，行负压吸引。用可吸收线连续缝合皮下层，用皮内法缝合皮肤，切口加压包扎。全部病例术后应用CMF方案化疗4~6周，E反阳性者口服三苯氧胺2-5年，有腋窝淋巴结转移者加用辅助放射疗法。
2结果
38例术后发生乳头表皮部分坏死1例，1个月后乳头皮肤痊愈，造成部分乳头皮肤色素缺失：皮下积液3例，经穿刺抽液治愈；34例切口甲级愈合，顺利出院。术后病理分期：I期22例，Ⅱ期16例，全部病例乳头基底部切片病理检查均无癌浸润。术后38例全部随访，最长时间93个月，其中1位39个月。1例肿瘤直径4 cm者，术后49月发生乳头基底部复发，表现为乳头溢血、涂片检查到癌细胞，检查无远处转移，行乳头乳晕复合体切除并切辅助放疗，术后病理检查为乳头基底部导管内癌，至今随访26个月无瘤生存。余37例病人均无局部复发和远处转移，全部无瘤生存。
3讨论
乳腺癌手术术式改良，保留乳头乳晕，存在着癌残留的危险性，这要求准备实行该项手术的医生首先了解乳腺癌乳头乳晕浸润的规律，以选择合适的手术适应证。既往文献报道与乳腺癌NAC浸润有关的因素有：肿瘤距乳晕或乳头的距离、肿瘤的大小、乳头有溢液、内陷等异常、组织类型、病理期别、淋巴结转移程度、年龄等。其中肿瘤距乳晕的距离及肿瘤的直径是公认的与NAC浸润有关的最主要的两个因素：乳头乳晕部癌浸润多发生于肿瘤距乳晕边缘距离在2.0-2.5cm的病人。我们制订手术后适应证时，据此将D值定为≥3 cm，并要求肿瘤直径≤3 cm。
本组38例病人中，35例符合我们制定的手术适应证，术后中位随访5年以上，均无局部复发和远处转移。3例略超出手术适应证：2例D值小于3 cm，术后随访32月无内部复发和远处转移；1例肿瘤直径4 cm者，术后49月发生乳头基底部复发，该例行乳头乳晕复合体切除又施行了局部放疗，至今26月无瘤生存，病理检查为乳头基底部导管内复发瘤，表现为乳头溢血，分析为乳腺癌原发灶经乳腺导管内扩散至乳头处，术中残留导管内微小癌灶所致。该病人条件略超出制定的手术适应证，因此除常规做乳头基底部切线病理检查外，严格选择病人是十分重要的。此结果亦说明除肿瘤距乳晕的距离外，肿瘤的大小亦是决定乳腺癌NAC浸润的主要因素，我们制订的手术适应证，采取新的手术方式，即改良后的术式是合适的，有参考和推广价值。
保留乳头改良根治术属于一种特殊的乳腺癌根治术，它切除了除乳头以外所有肉眼可见的乳腺组织，在切除范围上与保留乳房手术相比更接近于经典的改良根治术。术后无须常规进行辅助放疗，本组腋淋巴结转移共9例，其中8例施行了术后辅助治疗，29例无腋淋，巴结转移者，未做术后放疗，中位随访59个月疗效满意。
