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[摘要] 目的：探讨肝内梗阻型急性化脓性胆管炎的诊治要点及其病理特点。方法：回顾性分析1986～2006年收治的256例肝内梗阻型重症急性胆管炎患者的临床资料。结果：208例行急诊手术，32例经保守治疗缓解后行择期手术，16例经PTCD治疗缓解后行择期手术，术后16例死亡，其余均解除梗阻，通畅引流。结论：对肝内梗阻型急性化脓性胆管炎的诊断，不能追求所谓典型症状。在及时手术引流肝胆总管的同时，应强调对肝脏的探查，慎防遗漏肝内病灶。
[关键词] 急性化脓性胆管炎；结石；梗阻；肝脓肿；误诊
[中图分类号] R575.7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-050-02
Intrahepatic bile duct obstruction diagnosis and treatment of 256 patients with severe cholangitis
HU Leshu1, LIU Baichun1, TIAN Haiqing1, LIAO Guoqing2
1.Department of Hepatobiliary Surgery, the Central People′s Hospital ofYiyang City, Hunan Province, Yiyang 413000, China; 2. Department of Gastrointestinal Surgery, Xiangya Hospital Central-South University, Hunan Province, Changsha 410008, China
[Abstract] Objective: To investigate the intrahepatic bile duct obstruction diagnosis and treatment of acute suppurative cholangitis and its pathological characteristics of elements. Methods: Retrospective analyzed of 1986 to 2006 years, 256 cases were admitted with severe acute cholangitis of intrahepatic bile duct obstruction in patients with clinical data. Results: 208 routine emergency surgery, 32 patients underwent conservative treatment, elective surgery remission, 16 patients underwent remission after PTCD elective surgery, 16 patients died after surgery, the rest were to remove the obstruction, unobstructed drainage. Conclusion: The intrahepatic bile duct obstruction diagnosis of acute suppurative cholangitis, not the pursuit of the so-called typical symptoms. Explorer hepatobiliary surgical drainage in a timely manner, it should also put great emphasis on the exploration of the liver, beware of missing liver lesions.
[Key words] Acute suppurative cholangitis; Stone; Obstructive; Liver abscess; Misdiagnosis
肝内梗阻型急性重症化脓性胆管炎具有起病急、病情重、并发症多、病死率高的特点，由于其梗阻部位较高，临床表现不典型，极易造成误诊[1-2]。1986年1月～2006年12月，本院共收治肝内梗阻型重症胆管炎256例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组256例，男156例，女100例，年龄17～72岁，平均62岁；其中，20例以感染性休克急诊入院，其余患者均以持续右上腹部疼痛或肝区叩触痛就诊入院，入院时体温＜36℃或＞39℃者236例（92.19%），总胆红素＞34.2 μmol/L者208例（81.25%），B超检查184例，显示肝胆管扩张、胆管结石者156例，CT、 MR检查72例均证实存在肝胆管结石；48例有胆管手术史；入院时有68例被误诊，误诊率为26.56%。其中误诊为胆囊炎16例，急性胰腺炎20例，肠梗阻4例，上消化道穿孔8例，胃溃疡4例，左下肺炎4例，急性心肌梗死4例，休克查因8例。
1.2 治疗方法
其中208例行急诊手术，32例经保守治疗后行择期手术；16例B超引导经PTCD治疗后择期手术。保守治疗措施包括输液、抗休克，纠正水电解质紊乱，使用大剂量激素及合理使用抗生素等。其手术方式见表1。
1.3 统计学方法
采用PEMS 3.1统计软件，百分率的比较采用精确概率法和卡方检验。
2 结果
治愈98例，好转142例，总有效率为93.75%。死亡16例，死亡患者均合并有败血症，其中4例术后高热不退，因感染性休克死亡，12例因肝功能衰竭肝肾综合征死亡。另单独肝功能衰竭8例、胆道大出血24例、胆漏36例，124例肝内胆管结石残余，二期再手术36例；胆道镜经窦道取石88例。
3 讨论
肝内梗阻型急性化脓性胆管炎（ACST）主要是细菌感染引起，在正常情况下，肝脏分泌的胆汁几乎不含细菌，但当肝内的任何一部分胆管发生阻塞时，由于胆汁长时间淤积引起胆管内压增高，胆管静脉反流，由血液循环感染而来的细菌繁殖、生长，从而引起脓毒血症[3]。肝内胆管发生梗阻的原因以肝内胆管结石嵌顿于一侧胆管狭窄环最为常见。此时，由于另一侧肝胆管和胆总管处于通畅状态，肝细胞损伤不严重，其血胆红素一般不超过34 μmol/L。故一部分患者虽有严重感染存在，但并未出现肉眼可见的黄疸。本组肝叶段脓肿及肝痈各20例，临床症状均存在，但因病灶部位局限，并未出现黄疸。当肝周炎症刺激壁层腹膜后，即出现具有定位意义的症状体征：自觉病变部位疼痛、压痛、叩击痛和腹肌紧张。左侧肝膈下形成局限性脓肿时，可出现左侧胸腔积液和或心包积液。因此，需和急性胰腺炎、心肌梗死、或左下肺炎鉴别。本组入院时有20例误诊为急性胰腺炎，误诊为左下肺炎、急性心肌梗死各4例；病变在右肝者，其临床表现和急性胆囊炎相似。本组右肝管梗阻36例，16例误诊为急性胆囊炎。总之，由于该病的临床症状较为隐匿，诊断时应注意详细追询病史；不能一味追求所谓的典型症状，如三联症或五联症，应尽快安排各种胆道直接造影（T-管造影、ERCP等）、B型超声图像或CT，MRCP，显示与临床表现同侧的肝内胆管结石、狭窄或扩张等病变，可助确诊。
肝内型ACST的手术目的主要是解除梗阻，通畅胆流，但由于肝外胆管不扩张，同时部分患者由于多次反复发作或手术，导致肝门附近致密粘连，肝外胆道发生变异，肝脏病损严重，术中不能明确梗阻部位及范围，容易引起盲目处理及遗漏。因此简单的胆总管探查往往不能达到预期目的[4]。目前认为[5]其手术适应证为：①上腹持续性疼痛，肝区有触痛或叩击痛。高热体温达39℃以上，应用大剂量抗生素和激素治疗无效；②出现进行性加重的局限性或弥漫性腹膜炎；③血压下降或出现精神症状；④生命征失稳经保守治疗可基本纠正或好转者。对于年老体弱或有其他重要脏器并存病者，应放宽适应证。术中遵循以下原则[6]：①如能通过简单的胆道探查和T管、U管引流达到治疗目的，则不应扩大手术，否则应加作相应肝段的处理包括肝叶切除或肝内胆管劈开取石等；②若术前不能明确梗阻部位者，可采用术中B超来明确诊断，如果患者状态极差，也可作术中PTCD；③在充分引流的基础上加强其并发症的处理；④有胆肠吻合手术史者，应充分敞开吻合口并整形，以免术后再梗阻的发生。肝内型ACST病情危重，应以抢救患者生命为原则，手术时间不宜过长，不可过多地搔刮或强行扩张具有炎症的狭窄的胆管，以防引起胆道大出血。遇到狭窄或结石嵌顿时，手术操作应动作轻柔，并取出关键结石。胆管明显狭窄且不易扩张时，可在狭窄的上方经肝胆管穿刺，当抽出的胆汁为脓性或混浊时，则由此置管以达引流目的，待炎症消退后再作定型手术[7-8]。
总之，对肝内型ACST的治疗，应对患者的病情及生理状态进行综合性评估并选择合理术式，及时施行胆管切开引流，并处理相关的并发症，以有利于患者的复苏和后期获得合理有效的治疗。
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（收稿日期：2011-05-20）
