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[摘要] 麻醉中多种因素可引起支气管哮喘发作并发气胸,临床上多见报道。精神紧张是众多危险因素之一,但由其引起的哮喘发作并发气胸未见报道。患者进入手术室特别是在麻醉操作过程中,精神多紧张,可引起哮喘发作。患者多年罹患哮喘,可形成肺大泡,肺大泡在哮喘急性发作时可破裂形成气胸。因此我们在日常麻醉中应当采取各种措施消除患者的紧张情绪,以避免发生严重后果。
[关键词] 支气管哮喘; 自发性气胸; 麻醉
[中图分类号] R526.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-105-01
支气管哮喘(以下简称哮喘)急性发作并发自发性气胸(以下简称气胸),起病急,进展快,易引起呼吸衰竭,为常见急重症之一。麻醉手术中多种因素均可诱发支气管哮喘急性发作,严重威胁患者的生命财产安全。麻醉中诱发哮喘急性发作多见,但麻醉中诱发哮喘急性发作并发气胸少见报道,我科近期成功处理硬膜外麻醉操作中精神紧张诱发哮喘并发气胸1例,现报道如下。
1 病例摘要
患者男,42岁,因“左肾结石”入院治疗,既往哮喘史20年,治疗不详。2009年1月因“左输尿管结石”在硬膜外麻醉下行输尿管镜钬激光碎石术,麻醉手术顺利。查体:T36.5℃,HR 83次/ min,R 16次/min,Bp l12/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。体重65kg,身高170cm。双肺呼吸音清。心脏无杂音。血常规检查正常范围。胸部平片未见异常。拟在连续硬膜外麻醉下左侧经皮肾钬激光碎石术。患者于8:30入手术室。Bp140/85mmHg,HR 105次/分,SpO2 95%,面罩吸氧后SpO2 100%。在左侧卧位下行L1～2硬膜外穿刺术,穿刺顺利。患者在恢复仰卧位时突发呼吸困难,嘴唇紫绀,大汗淋漓,此时Bp 85/40mmHg,HR 120次/分,SpO2 85%,考虑为支气管哮喘急性发作,立即面罩加压给氧辅助呼吸,同时给予氨茶碱0.25g、地塞米松10mg静脉注射,加快输液速度,疗效不佳。辅助呼吸患者右侧胸廓不抬,给予500mL潮气量时,气道压>25cmH2O,气管明显左移,叩诊右肺呈鼓音,听诊左肺满布哮鸣音,右肺未闻及呼吸音,考虑为支气管哮喘发作并发自发性气胸,立即静脉注射异丙酚120mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵6mg快速诱导气管插管连接麻醉机,纯氧机械通气,潮气量500mL、R 14次/min。即刻Bp 85/40mmHg,HR 130次/min,SpO2 74%,气道压26cmH2O,考虑为张力性气胸。在右锁骨中线第二肋间隙用20mL注射器针头穿刺放气后症状缓解,Bp110/60mmHg,HR 85次/min,SpO2 100%,气道压12cmH2O。请胸外科会诊放置负压胸腔引流管,放弃手术,带气管导管送回病房,呼吸机治疗。随访7d,待漏气停止24h后,经X线检查证实肺已膨胀,拔除引流管。
2 讨论
哮喘长期反复发作,可使肺内重构形成肺气肿。哮喘急性发作时,肺内压剧增,可使肺泡破裂形成气胸[1]。多种因素可诱发哮喘,如外源性过敏原、病毒感染、细菌感染、药物等。高位硬膜外使胸交感神经被阻滞,副交感神经相对兴奋,可诱发哮喘[2]。精神紧张也是诱发哮喘的重要原因之一。哮喘并发气胸,其气胸常无特异性,胸痛发生率低,容易漏诊或误诊[3]。围麻醉期既往有哮喘病史患者术中支气管痉挛的发生率在10%左右[4],故麻醉时哮喘发作并发气胸易误诊为支气管痉挛。本例患者在麻醉操作时高度紧张,加上在改变体位时用力,是诱发哮喘并发气胸最可能的原因。此例为低位硬膜外,而且尚未用药,故排除副交感神经相对兴奋诱发的可能。并发气胸后,患者的症状、体征以及治疗均支持张力性气胸的诊断,故可排除支气管痉挛。从此病例中我们可以得到的教训是:麻醉医生在麻醉前应当向患者耐心解释麻醉的操作步骤,缓解患者的紧张情绪;甚至可嘱患者委托代理人签署麻醉知情同意书,避免患者本人了解到麻醉可能发生的危险而紧张。
[参考文献]
[1] 茅月存. 支气管哮喘并发气胸及肺大疱12例分析[J]. 浙江实用医学,2003,8(1):26-27.
[2] Kawabata KM. Two cases of asthmatic attack caused by spinal anesthesia[J]. Masui,1994,45(1):102-106.
[3] 林协忠,林冰. 支气管哮喘并气胸漏诊3例[J]. 广东医学,1999,20(12):94.
[4] 查灵芝,丁凯原. 围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防及处理[J].中华现代外科学杂志,2007,4(6):435-438.
(收稿日期:2009-10-19)
