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【摘要】随现代基础医学的发展,对糖尿病的认识和治疗开拓了广阔前景,充分发挥中西医优势,抓住增加机体对胰岛素的敏感性这关键环节,取得近期效果,争取有利时机给与胰岛β细胞功能恢复,并减少以后衰竭过程的机会,以期取得远期效果。中药可以从多靶点治疗本病,并且能增强机体免疫,从整体增强体质有不可替代的优势。
【关键词】2型糖尿病;空腹血糖;餐后2h血糖;随机血糖;近期效果;远期效果;糖尿病病机;单味中药研究;复方中药方剂
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0152-02
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病,在我国生活水平不断提高,人们生活方式不断改变情况下,发病人数迅速增加,并且有发病超低龄化的倾向,不能不引起我们的重视[1]。目前糖尿病已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症,尤其是慢性并发症累及多个器官,致残、致死率高,严重影响患者的身心健康,并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
糖尿病从西医的检查诊断到药物治疗水平,近年来有了很快的发展。随着现代医学手段和认识水平的提高,随着中医对糖尿病的病机和治疗的研究不断深入,在更加明了某些中药对糖尿病各个环节的作用方面,起到了推动中医药在治疗糖尿病方面的作用,这无疑是积极有益的。
下面就本人的点滴体会,说说个人的一些观点。
1 2型糖尿病的发病机制
1.1 胰岛素抵抗:其是指整体、器官和组织对胰岛素作用的反应性降低,发生机制非常复杂。
胰岛素作用的靶细胞主要是肌细胞、肝细胞和脂肪细胞,故胰岛素抵抗发生的部位也在这些靶细胞,也可在其他细胞如血管内皮细胞。当机体出现胰岛素抵抗时,胰岛素作用下葡萄糖利用减少,同时不能有效抑制肝糖原分解输出葡萄糖,导致血糖升高最终出现糖尿病。
1.2 胰岛β细胞功能减退:是指β细胞在葡萄糖及葡萄糖以外的因素如精氨酸、胰高血糖素、化学药物等刺激下分泌胰岛素以维持血糖水平稳定的功能减退。
2 诊断标准(2005年最新标准)
2.1 正常人标准:①空腹血糖(FPG)≥3.3～
2.2 血糖调节受损(IGR)(糖尿病隐性期):①空腹血糖受损(IFG)≥5.6～7.0。②非空腹血糖(mmol/L):理想4.4～8.0,良好≤10.0,差>10.0。③糖化血红蛋白(HbA1c)%:理想7.5。④血压(BP)mmHg理想1.1,良好1.1-0.9,差4.0.血糖、血脂、血压、及体重都要控制达标,尤其饮食不控制,不科学化只用药是没有用的。
3.1 西医治疗
3.1.1 噻唑烷二酮类:目前唯一肯定能显著改善胰岛素敏感性,而且改善胰岛素抵抗是其改善糖耐量的主要机制的一类的药物[2]。李经认为2型糖尿病的起源于胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退,故患者自有胰岛素抵抗时起就应使用此类药物[3],以减轻胰岛素抵抗,使现有的胰岛素发挥更大作用,减少胰岛素需要量,避免高胰岛素血症,并对动脉硬化形成的多种因素有抑制作用,降低患心脑血管病的危险发生。
3.1.2 双胍类:其作用为减低肝糖原输出,抑制糖原异生,增加胰岛素敏感性,增加周围组织对葡萄糖的利用,抑制肠道葡萄糖的吸收,降低基础血糖。同时降低血浆甘油三脂、胆固醇,降低低密度脂蛋白水平,提高高密度脂蛋白水平,有预防血管并发症的作用。另外还使肥胖者减肥。
3.1.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂:抑制碳水化合物的消化酶,延缓或抑制葡萄糖在肠道消化和吸收,有效降低餐后高血糖,尽快减轻或缓解餐后高血糖的冲击。且不升高胰岛素水平,减少使用降糖药物出现低血糖的发生。
3.1.4 促胰岛素分泌剂:刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。分磺脲类和格列奈类,两类药物区别是作用在胰岛β细胞上的点为不同,胰岛素分泌的高峰和持续时间不同。磺脲类起效慢,格列奈类起效快,后者能促进胰岛细胞在第一时相分泌胰岛素。使用此类药物的前提是β细胞还有一定的分泌功能。
3.1.5 胰岛素的使用:口服降糖类药物继发失效、糖尿病慢性并发症或有其他严重疾病者应使用胰岛素。李经认为在血糖受损期(糖尿病隐性期)和糖尿病早期使用一段时间胰岛素,可使胰岛β细胞得以休息,保护现存β细胞功能,减轻β细胞负担,使其功能有所恢复,可取得较快近期效果[4]。胰岛素的使用原则是早用、少用(使用非胰岛素促泌剂将血糖降到一定程度再用胰岛素,尽量避免高胰岛素血症)、尽量使机体符合生理状态。
降糖药物应用顺序:①理想体重及超重或肥胖的2型糖尿病:噻唑烷二酮类→联合双胍类→联合α-葡萄糖苷酶抑制剂→联合促胰岛素分泌剂→改用胰岛素,停用或联合促泌剂。②瘦2型糖尿病:噻唑烷二酮类→联合促泌剂或/和胰岛素→联合双胍类→联合а-葡萄糖苷酶抑制剂(双胍类与α-葡萄糖苷酶抑制剂可根据基础血糖和餐后血糖顺序互换)。
其他还有胰岛及胰腺移植等。
3.2 祖国医学对糖尿病的机理研究和治疗
3.2.1 中医对糖尿病机理研究包括两方面内容。一方面是对单味中药的研究,目前已被证实有降糖作用的单味中药有70余种。另一方面是对糖尿病发病机理的研究,发病机理表现为诸多方面,但较为多见的是:正气不足、情志所伤、毒邪致病、瘀血为患、痰浊蕴结等。其中较为主要的是正气不足、情志所伤、瘀血为患,并可以通过整体调理机体阴阳、补五脏、调六腑、益精气、调情志、祛瘀血等,标本同治,以促使体内阴阳失衡、气血紊乱、脏腑功能虚弱恢复正常。
糖尿病主要发病机理:
①正气不足:脾气虚为主:糖尿病的各种临床表现可以归纳为代谢综合征及慢性病变,此二点与脾的运化及升清功能有密切关系。糖尿病形成一是降出大于升入,二是升降无序,而脾气下陷是其病理变化的基本病机,并贯穿整个病变过程。所以临床辨证以健脾为主制定方药,则有较好的疗效。 肾虚为主:多为肾阴不足、津液亏乏、水亏火炽。临床辨证以滋补肾阴,壮水制火。 脾肾两虚:脾肾两虚是病机的关键,临床辨证从脾肾着眼,滋阴益气,调整机体代谢状况。
②情志所伤:糖尿病的产生与情志因素有关,现代医学业已证实。肝郁为主:是指情志失调所致的肝之郁结及其相关症候,与人体神经功能紊乱,神经内分泌失调及血糖循环障碍等密切相关,临床辨证施治以疏肝理气为基本大法,可获得满意疗效。 心肝郁结:情志失调可致肝失疏泄、心神受扰,进而引起心肝郁热消耗阴精等,临床辨证以清肝泻火法为主。
③瘀血为患:大多糖尿病具有瘀血现象,临床施以活血化瘀方法能较好地改善患者糖、脂代谢紊乱和血液高粘状态及血管神经并发症症状[5]。
3.2.2 单味中药的研究:中药机理是多方面的,促进胰岛素合成和分泌,抑制胰高血糖素的分泌,提高胰岛素受体结合力和数目,改善胰岛素受体后效应,减轻胰岛素抵抗,抑制糖原异生,促进葡萄糖利用延缓肠道葡萄糖吸收,此外还能改善微循环,提高清除自由基和抗脂质过氧化的能力,纠正糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱等。体现了多途径、多靶点的综合作用特点。
①对糖代谢的作用: 促进肝糖原的合成或抑制肝糖原分解,促进糖酵解,增加外周组织对葡萄糖的利用,如黄芪[6]、黄精[7]、山药[8]、天花粉[9]、人参、知母、地黄、枸杞子、茯苓、麦冬、葛根[10]、党参、玄参、白术、仙人掌[11]、女贞子、丹皮、苦瓜、薏苡仁[12]、桑苣、芦荟、羊栖菜、银耳等。
②对胰岛β细胞的作用: 保护和修复作用,增加胰岛素的合成和分泌,如人参、桑叶、银杏叶[13]、夏枯草[14]、汉防己[15]、地骨皮[16]。
③增加胰岛素受体的结合力和数目:如大黄[17]、黄连、黄芪、茯苓、金银花能提高胰岛素受体结合力,改善胰岛素抵抗。
④提高胰岛素敏感性,抑制胰高糖素的分泌:实验证明健脾益气类中药能增加肝细胞膜的胰岛素介质体释放量,改善高胰岛素血症,提高胰岛素敏感性[18],如汉防己、灵芝、黄芪、茯苓、丹皮[19]、葛根可有此作用。
⑤清除自由基和抗脂质过氧化:汉防己、羊栖菜[20]、刺五加[21]银杏叶、女贞子、仙灵脾、补骨脂、枸杞子[22]、黄精、黄芪、黄连桑葚均有此作用。
⑥抑制小肠对碳水化合物的消化和吸收:通过试验豌豆粗提取物有较强的抑制淀粉酶的作用[23]。
⑦改善微循环:如丹参、川芎等活血化瘀。
⑧增加机体免疫力,从整体增强体质:如人参、刺五加、地黄、桑葚、山药、天花粉[24]、羊栖菜、薏苡仁、银耳、丹皮、黄精、黄芪、枸杞子、夏枯草、螺旋藻[25]、丹皮[26]、仙人掌等。
另外,有些药物本身就含有胰岛素及肽类,如苦瓜可分离出一种P-胰岛素及降血糖的多肽物质,可与胰岛素抗体结合。糖尿病多伴有脂肪代谢紊乱,“糖尿病是一种心血管疾病”这一观点已被临床医生接受[27],所以既能降糖又能降脂的药物,对预防动脉硬化至关重要,经实验研究发现,人参皂苷不仅能促进肝糖原的分解,增强糖酵解,还能降低血清胆固醇水平,提高高密度脂蛋白浓度。刺五加、川芎、丹皮、黄芪、山药等通过不同途径亦有降脂作用。
3.2.3 复方中药方剂如人参汤、八味地黄丸、小柴胡汤、肾气丸、玉泉丸、消渴平、消渴丸、参芪降糖颗粒、甘露消渴胶囊、玉液消渴冲剂、六味地黄丸等对糖尿病的治疗均取得了肯定的经验,利用中药治疗糖尿病,对胰岛素抵抗的改善,血管内皮细胞损伤的保护,脂代谢的调节,高凝状态的抑制和炎症状态的治疗等都有独特的优势,而且安全性好。
总之,在明确2型糖尿病诊断的早期,根据病情需要使用西药,以期达到尽快控制病情,同时根据中医辨证,使用适当中药方剂,以增加疗效,如若当病情稳定,各种监测指标恢复,可逐渐减少西药,以期停用西药,用中药维持一切监测指标在正常范围内最好,以达到发挥中药增强免疫功能,促进和保护胰岛β细胞功能恢复,从整体增强体质等不可替代的优势。不同病期,充分发挥西药药效强,作用快,配合中药的独特优势,对病人增加疗效,尽快康复,无疑有重要意义。
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作者单位:300384 天津铁路信号厂职工医院
