【www.zhangdahai.com--企业工作总结】
【摘要】本文复习了叶天士医案中有关冲气上逆的病案,主要涉及咳嗽、喘、呕吐、�瘕、产后等病证。叶氏认为冲气上逆与厥阴、阳明、少阴和冲脉病变密切相关,引起冲气上逆的原因主要有:肝火内郁、奇经虚损、寒饮痰浊、阴液内枯、肾不纳气等,治疗则相应采取疏肝降气、通阳散寒、温通奇经、滋液救焚、温养下元等方法。叶氏的这些经验对我们认识和治疗此类病证有着重要的指导意义。
【关键词】叶天士; 冲气上逆
【Abstract】The essay reviews Ye Tianshi’s case records about the reversed flow of ChongQi, covering cough, asthma, vomiting, mass in abdomen, puerperal diseases, etc. Ye Tianshi thinks that the reversed flow of ChongQi is closely related to Jueyin, Yangming, Shaoyin and Chongmai. The causes of the disease include Liver�fire stagnation, extraordinary vessels deficiency, cold phlegm and fluid retention, etc, and accordingly treated with soothing Liver and moving Qi downward ,activating Yang and dispersing cold ,warming Qimai, etc. these experiences are of great significance for us to understand and cure such disease.
【Key words】Ye Tianshi;the reversed flow of ChongQi
【中图分类号】R22 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0164-02
冲气上逆是指患者自觉有气上冲或气逆攻冲有形可征的病证,与前人所说的“奔豚”相类似,但较“奔豚”范围略广。如《难经》中说:“肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚或上或下,无时。”《金匮要略》中亦说:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”叶氏医案中这类病证虽然记载的并不多,但内容相当丰富,主要涉及咳嗽、喘、呕吐以及女科中的�瘕、产后等病证。下面就《叶天士医学全书》中有关医案作一浅析。
对于引起冲气上逆的原因及其治疗前人论述已较完备。《内经》认为“诸逆冲上,皆属于火”(《至真要大论》),又说“冲脉为病,逆气里急”(《骨空论》)。《金匮要略》中论述的“奔豚”也属冲气上逆范畴,认为“奔豚病……皆从惊恐得之”,并在《奔豚气病脉证治第八》中列举了三种引起此病的原因:肝气郁结,化热而动,其气上冲;阳气虚弱,阴寒上冲以及心阳不足,水饮内动,欲作奔豚。针对三种病情分别予以奔豚汤、桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。朱丹溪认为:“上升之气,自肝而出,中夹相火” [1],治疗应“投以辛凉,行以辛温,制伏肝邪”[2]。叶天士在继承前人的基础上又有所发挥。
1 引起冲气上逆的原因
1.1 肝气不疏,木火内郁:由于肝升于左,中夹相火,自下而出,气机上升,故见冲气上逆之证,多由患者情志易郁,或肝气不疏,或惊恐、嗔怒而致肝气逆上,发为“气塞至心胸及咽喉,饮不解渴,遂气攻至背部”[3],或“气自下焦冲起,为胀为呕”[4],或因惊气逆,“每黄昏戌亥时,冲气自下而上,至胸中即胀闷,肢冷汗出,右腹板实”[5]。兼夹滞积者发为“少腹攻逆,痛即大便”[6],气火迸逆者则“气冲血上,必抚摩气降”[7]。
1.2 寒饮痰浊:多因阳气素虚,寒饮内停,上乘阳位,以致气机上逆。如《指南》呕吐门周案“厥阴秽浊”为患,“痛从少腹上冲,为呕为胀”[8],呕吐门徐案“伏饮在于肝络”,“气冲偏左,厥逆欲呕,呕尽方适”[9]。又喘门汪又案“按之左胁冲气便喘,背上一线寒冷,直贯两足,明是肝逆挟支饮所致”[10]。产后门陆案“下元虚乏,厥浊饮邪,皆令上泛”[11]以及《眉寿堂方案选存》载一案“浊气饮壅塞,以致血脉不通”皆令患者气冲欲坐不得卧[12]。
1.3 奇经虚损:叶氏继承《内经》“冲脉为病,逆气里急”之旨,论本病时多责之冲脉为病。认为虚损日久累及奇经,可导致冲任脉不主收摄,气逆上冲。又八脉隶于肝肾,而冲脉又隶于阳明,因此,虽云奇经,亦每从肝肾阳明论述。如《叶氏医案存真》载一案“任脉不摄,冲脉气逆”以致“热气上冲咽喉,巅顶掀胀”[13]。《指南》�瘕门赵案因“医药消导寒凉,不能中病,反伤胃口,致冲脉上冲,犯胃为呕,攻胸痞塞,升巅则昏厥”[14],产后门姚案则因下焦元海少振、冲脉动而“腹中有形,升逆则痛,肩背映胁,卒痛难忍。咳吐都是涎沫,著枕气冲欲坐”[15],又产后门徐案“产后冲任空乏”,厥气上攻,“少腹冲及心下,脘中痛而胀满”[16]。《眉寿堂方案选存》载一案则因“十年不孕,奇脉大伤”,而“奇经诸脉,隶于肝肾恒多,肾失纳,肝失藏”,发为“经来如崩,周身筋掣,自脑后痛连腰膂,食少腹胀,干呕气冲”[17]。
此外,阴液内枯,阴不恋阳;寒入厥阴,厥气上冲;以及肝血无藏、肾不纳气等均可导致气攻上逆。如《叶氏医案存真》载一案因高年“阴液内枯,阳气结闭”以致“少腹气冲脘下,心肋时痛”[18],另案“寒入厥阴之络,结为气疝。痛则气胀上升,气消绝无形迹”[19]。《指南》产后门吴案因产后肝血无藏,“肝肾内怯,无以收纳自固”而“气从涌泉少腹中直冲胸臆”[20],咳嗽门某案是因肾气不收,“卧则气冲,喘急起坐”[21]。
2 冲气上逆证的治疗
叶氏既继承前人经验,又每多发明,略分析如下:
2.1 疏肝降气:这是治疗肝气不疏,木火内郁证的大法,但叶氏在用药上却不拘一格,随宜而施。如“肝气不疏,厥阴滞积”者,药用香附、鸡肫皮、茯苓、麦芽、香橼皮、青皮、炒楂肉、砂仁壳等[22]疏肝破气消积之品。肝火刑金则治以“养金制木”、“滋水制火”,药用苏子、麦冬、枇杷叶、杏仁、北沙参、桑叶、丹皮、降香、竹沥等[23]。肝胃不和者则效法仲景乌梅丸,融苦降、辛宣、酸泄于一方,如《叶氏医案存真》肝厥犯胃案药用川黄连、白芍、乌梅、干姜、桂木、人参、川楝子、川红椒、乌梅[24]。至于“气火迸逆,络血随之上溢”,则治以降气活血,用苏子、丹皮、降香末、炒桃仁、米仁、炒楂炭、韭白汁等[25]。
2.2 通阳散寒、降逆化浊:叶氏遵仲景“病痰饮者,当以温药和之”之旨,用苓桂术甘汤、小青龙汤或真武汤化裁以温阳化饮,或取吴茱萸汤“辛以通之”。如浊饮上逆以致入夜气冲不得卧者用“桂枝、茯苓、炙草、五味、淡干姜”[26],或用“桂枝、淡姜、五味子、茯苓、白术、北细辛”[27]温阳健脾,或用“人参、淡熟附子、生淡干姜、茯苓块、猪苓、泽泻”[28]温肾利水。厥阴秽浊致患则用“韭白根、淡吴萸、小茴香、桂枝木、两头尖、茯苓”[29]以降逆化浊。此外,尚有饮伏肝络及肝逆挟饮者,前者以化饮为急,后者以降逆为急,分别用“吴萸、半夏、茯苓块、淡干姜、代赭石、旋覆花”[30]和“旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏”[31]治疗。
2.3 温通奇经,佐以镇摄:叶氏认为奇经病的治疗“当以血肉充养,取其通补奇经” [32],至于“刚如桂、附,柔如地、味,皆非奇经治法” [33]。因此,因奇经虚损而致冲气上逆时,叶氏治予温通奇经,并佐以镇摄,药取鹿角霜、鹿角胶、龟板、羊肉、紫河车等血肉有情之品温养奇经,合柏子仁、归身、苁蓉、桂枝、小茴等辛通温润之剂以宣通奇经,配紫石英、龙骨等重镇收摄。如《指南》�瘕门赵案药用鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴、生杜仲、茯苓、紫石英以温通奇经[34]。《眉寿堂方案选存》载一案治奇脉大伤,肾失纳,肝失藏者,予鹿角霜、当归身、柏子仁、川桂枝、小茴香、真茯神以固摄藏真、宣通脉络[35]。
至于阴液内枯、阴不恋阳者治予大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝等[36]以滋液救焚,仍取石英以镇逆。高年寒入厥阴、下元已乏者,治予温养下元,佐以通阳,仿香茸丸为法[37]。肝血无藏者,“补虚宁神,益之固之”,用人参、龙齿、枣仁、茯神、炒黑杞子、黑壳建莲肉、紫石英等[38]。肾不纳气者用肾气丸去牛膝、肉桂,加沉香[39]。
特别值得注意的是,叶氏对于肝浊攻背、肾气攻背的认识和治疗颇具特色。如治疗“肝浊逆攻,痛至背”者用乌梅丸法泻肝降浊。“肾气攻背,项强”,“腰重头疼,难以转侧”者,宗许学士法,用椒附汤加减温通阳气,散寒降逆。叶氏均用其法而不拘泥于原方,值得效法。
总之,叶氏对于冲气上逆证的认识及治疗主要从厥阴、阳明、少阴和奇经中的冲脉入手。他在《指南》肩臂背痛门“肾气攻背”案后说:“凡冲气攻痛,从背而上者,系督脉主病,治在少阴。从腹而上者,治在厥阴。系冲任主病,或填补阳明,此治病之宗旨也。”[42]由此亦可悟得叶氏治疗本病的基本思想。
参考文献
[1]~[2] 朱震亨.丹溪医集.第2 版.北京:人民卫生出版社,2001年:41、42
[3]~[42] 黄英志.叶天士医学全书.第1 版.北京:中国医药出版社,1999年:96、296、284、297、628、114、14、130、291、948、588、297、292、286、949、585、629、283、47、297、117、627、628、291、948、130、114、114、130、289、274、297、949、585、629、283、47、251、251、251
作者单位:464238 河南省罗山县城关镇卫生院
