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【摘要】目的:总结四肢骨折不愈合的原因及手术治疗的经验。方法:对1990年1月一2008年7月间收治的34例四肢骨干骨折骨不愈合的临床资料进行回顾性析。结果:34例骨不连患者均采用手术治疗,共施行42次手术,成功率92.8%,术后3个月～1年内骨折愈合,平均为5个月,患肢功能较术前有不同程度的改善。结论:局部软组织条件差、骨折固定不良、感染是造成四肢骨不连的主要原因,改善局部软组织的血供,控制感染,选择恰当的固定方法及植骨是治疗四肢骨不连的关键。
【关键词】四肢骨折不愈合;再手术;固定不当;软组织条件差;感染
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0252-02
1 临床资料
1.1 一般资料:本组34例,男26例,女8例,年龄最小16岁,最大70岁,平均年龄35岁。骨折部位:胫骨10例,股骨10例,肱骨4例,尺桡骨5例,桡骨3例,尺骨2例。开放性骨折19例,闭合性骨折15例,闭合性骨折术后3例感染,开放性骨折中10例发生术后感染,其中4例发展为骨髓炎。本组34例全部符合骨折不愈合的诊断标准。根据X线片及术中病理所见,将长骨干骨折不愈合分为4个不同的病理类型[1]:肥大型18例,萎缩型8例,骨缺损型6例,骨髓炎型4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 软组织的改善:对经久不愈的感染创面或者大面积的瘢痕组织,予以清创、瘢痕切除,利用局部皮瓣转移(5例)以及交叉皮瓣转移(1例)以改善局部血液循环,为骨折愈合提供良好的组织床。
1.2.2 骨折端的处理:除去骨折端的肉芽组织、咬除断端无活性的骨组织,使断端紧密接触。全部病例打通骨髓腔。骨髓炎的治疗在严格控制感染半年的基础上进行植骨术。
1.2.3 骨折固定的选择:36例骨折不愈合,共施行42次手术,12例胫骨15次手术,其中普通钢板加螺丝钉固定4例,加压钢板加螺丝钉固定9例,2例用骨外固定支架固定;10例股骨干不连1 1次手术,普通钢板固定2例,加压钢板5例,髓内针固定2例,骨外固定支架2例;4例肱骨1例用普通钢板,3例用加压钢板;桡尺骨不愈合均使用普通钢板固定,另有1例不拆除钢板行单纯植骨。
1.2.4 植骨:全部42次手术均行自体骨移植,根据骨折端萎缩缺损的程度,选择大块骨的嵌入或骨移植术,周围植骨可单独运用或大块骨移植并用,移植骨来源于自体髂骨,另1例胫骨不连用对侧带血管蒂腓骨移植。
2 结果
34例骨折不愈合,共行42次手术。其中1例胫骨不连,3次手术2次失败,最后采用对侧带血管蒂腓骨移植获得成功。所有42次手术中3次手术失败,最后成功率为92.8%,全部病例在最后一次手术后3个月～1年时间内骨折愈合,平均5.7个月,患肢功能较术前均有不同程度的改善。
3 讨论
3.1 骨折不愈合的原因分析
3.1.1 固定不良:本组固定不良有2种情况:①固定钢板过短,钢板长度与骨折干直径之比小于4倍。②钢板的抗弯强度不够,尤其在股骨。本组34例中固定不良导致骨不愈合12例,占35.3%,故固定不良是骨不连的一个重要因素。
3.1.2 感染:感染增加了骨折端的坏死和吸收以致缺损,严重者发生骨髓炎。本组开放性骨折不愈合18例中有10例与感染有关,其中骨髓炎4例,1例胫骨不连2次手术失败的均与手术后感染有关。感染占全组的27.9%,所以感染是骨不连的另一个重要因素。
3.1.3 局部软组织条件差:骨折局部软组织感染长期不愈或大片瘢痕形成都会影响骨折端的血液营养而不利骨折愈合。本组2例尺桡骨不连和5例胫骨不连均与软组织条件差有关,并且在改善软组织后再行植骨术而获得治疗成功。
3.2 骨折不愈合的治疗
3.2.1 骨折不愈合的治疗思路:本组有12例(35%)不愈合的内固定加植骨术而获得成功。9例简单内固定手术均应用于胫骨不连,原因是局部瘢痕组织严重及感染。尽管其中有2次手术失败,但主要的失败原因在于感染。因此我们认为不能片面强调内固定的作用,对局部瘢痕组织严重或原有感染的病例,应谨慎使用复杂的内固定,而使用骨外固定支架治疗此类骨不连有独特的优势[2]。
3.2.2 植骨:骨折不愈合治疗常用自体骨植骨。植骨具有爬行替代的传导作用及诱导成骨作用,其疗效肯定。本组全部病例采用植骨,并未发现因植骨对骨折愈合造成不利。所以,凡骨不连的手术治疗都有必要同时进行自体骨移植。本组l例桡骨不连单纯植骨成功。
3.2.3 局部软组织的改善:植骨术的成功必须有局部软组织的良好血供。本组7例感染或大片瘢痕组织,在经过清创、瘢痕切除、皮瓣转移后,使植骨术获得成功。因此,有必要在植骨术之前或同时改善局部软组织条件,包括局部的皮瓣转移、交叉皮瓣、游离皮瓣等方法。
3.2.4 骨髓炎导致骨不连的治疗:骨髓炎引起的骨折不愈合的治疗主要在于感染的控制,以防止术后再次继发感染。
治疗应包括以下三个步骤:①清创,去除坏死炎症的组织,同时拆除原有的内固定物,用牵引或石膏,小夹板外固定物或骨外固定支架维持骨折,创腔用敏感抗生素冲洗引流2周;②感染控制半年后,在植骨术之前或同时改善局部软组织条件;③植骨及固定,对这种病例我们建议用简单的内固定或骨折固定支架或单纯加外固定。由于骨质的坏死吸收以致缺损较大,往往需要大块骨嵌入植骨,有条件应用带血管蒂骨瓣移植可提高成功率。
4 结论
引起骨折延迟连接和骨不连的原因有全身性因素和局部因素,但确切病因尚不清楚,通过总结发现与以下几种局部因素有关:①开放性骨折;②感染;③多节段骨折,通常中间节段血供受损;④严重粉碎性骨折;⑤不恰当固定及复位不良;⑥固定时间不够;⑦不恰当的切开复位;⑧牵引或钢板螺钉固定不当,造成骨折分离;⑨放射性骨折。本组病例引起骨不连的原因主要为骨折固定不良、感染、局部软组织条件差。骨不连有很多种手术或非手术措施可以选择,其创伤性和并发症的严重性差别很大,面对同等的治疗效果和风险,应选择最简便和容易的方法,只有经临床和X线证实骨折不愈合确已发生和不改变治疗方法则不可能愈合时才建议手术治疗。骨不连增加了其他不愈合因素(感染、畸形、短缩、骨缺损)时,治疗难度也相应增加,手术也更广泛,肥大型(血管丰富型)骨不连单纯牢固固定即可愈合,而萎缩型(缺血型)则必须将骨质切除和植骨方能愈合。骨不连的治疗都要求准确的复位,充分的植骨和坚强的固定。
参考文献
[1] 陆少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社.2002.737
[2] 蒋巧,金伟.经皮自体骨移植促进骨愈合的研究进展[J].华夏医学,2002,15(10):876～878
作者单位:405900 重庆市城口县医院
