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[摘要]目的探讨米非司酮对子宫肌瘤组织中雌、孕激素受体(ER、PR)及表皮生长因子受体(EGFR)的影响，进一步了解米非司酮治疗子宫肌瘤的机制。方法将70例临床诊断为子宫肌瘤、有手术指征、无内科合并症的患者随机分为3组。对照组：确诊后立即手术，共30例；5d服药组(A组)：口服米非司酮100 mg・d-1，连服5d后手术，共20例；90d服药组(B组)：月经第1天起口服米非司酮12.5mg・d-1，连服90d后手术，共20例。免疫组织化学法检测子宫肌瘤组织中ER、PR及EGFR水平，同时于服药前后分别测定血中促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌激素(E)、孕激素(P)及表皮生长因子(EGF)水平。结果 (1)服药后肌瘤体积A组平均缩小22.51％，B组平均缩小61.77％，两组服药前后肌瘤体积比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)；两服药组间肌瘤体积缩小率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。(2)两服药组服药前后FSH、LH、E、P变化比较差异无统计学意义(P＞0.05)，其中FSH呈下降趋势，E维持在卵泡期水平。两服药组间比较，服药后EGF水平有显著性差异(P＜0.05)。(3)对照组肌瘤组织中ER、PR、EGFR均呈高表达，A组肌瘤组织中PR仍呈高表达，ER、EGFR表达下降，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；B组肌瘤组织中PR呈高表达，ER表达下降，EGFR表达明显下降，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论(1)短期大剂量及长期小剂量米非司酮均可使子宫肌瘤明显缩小，但长期小剂量效果更明显。(2)米非司酮可能系通过抑制下丘脑－垂体性腺轴影响血清中EGF水平，从而影响子宫肌瘤生长。(3)直接降低肌瘤组织中EGFR表达是米非司酮治疗子宫肌瘤的另一重要机制。
[关键词]米非司酮；子宫肌瘤；孕激素受体；雌激素受体；表皮生长因子受体
[中图分类号]R737.33；Q786 [文献标识码]B [文章编号]1671－7562(2007)04－0299－05
子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，近年来研究证实，子宫肌瘤组织中雌、孕激素受体(ER、PR)增多及过度表达是肌瘤生长的主要原因，孕激素(P)在子宫肌瘤的发生、发展中起重要作用。Rein等的研究证实P是促使子宫肌瘤发生的因素之一，这使抗孕激素治疗成为治疗子宫肌瘤的理论基础。国内外研究报道，PR拮抗剂米非司酮治疗子宫肌瘤可使肌瘤体积缩小，症状改善，但其具体作用机制尚不清楚_。卫爱民等的研究证实，当米非司酮的剂量达到一定浓度时再增加剂量并不能增加其抑制作用。本研究旨在探讨不同剂量和不同时限应用米非司酮对子宫肌瘤组织中ER、PR、表皮生长因子受体(EGFR)的影响，以及对血清中促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌激素(E)、P、表皮生长因子(EGF)的影响，以进一步探讨米非司酮治疗子宫肌瘤的可能机制以及适宜方案。
1 对象与方法
1．1 对象
1．1．1 服药组2004年8月至2006年12月在本院经妇科和B超检查诊断为子宫肌瘤的患者40例，平均年龄42.95岁，肝肾功能正常，3个月内未服用任何药物，随机分为2组。5 d服药组(A组)于手术前5 d服用米非司酮100mg・d-1，连服5d后手术，其中全子宫切除术14例，肌瘤剜除术6例；90d服药组(B组)自月经来潮第l天开始服用米非司酮12.5 mg・d-1，连服90d后手术，其中子宫切除术16例，肌瘤剜除术4例；2组所服米非司酮均为上海华联制药厂生产，均于服药前后抽血查FSH、LH、E、P和EGF。试验开始前患者知情并同意。
1．1．2 对照组 与服药组同期于本院妇科因子宫肌瘤行子宫切除术或肌瘤剜除术患者30例，术前未使用任何药物，平均年龄43.76岁，术后病理证实为子宫肌瘤，其中全子宫切除术27例，肌瘤剜除术3例。标本采集患者或家属知情并得到同意。
1．2 方法
1．2．1 米非司酮治疗前后子宫肌瘤体积测定 患者于服药前后分别行盆腔妇科检查和B超(专人同时经腹部和阴道超声)测子宫和子宫肌瘤的三维径线，然后按公式V＝π×abc/6(a、b、c为长、宽、高)计算子宫肌瘤体积，多发性肌瘤以最大肌瘤径线计算，以肌瘤体积缩小达到或超过25％者为治疗有效。
1．2．2 性激素测定方法 用ELISA方法测定服药组用药前、后和对照组手术前、后空腹血FSH、LH、E、P和EGF水平。
1．2．3 子宫肌瘤组织ER、PR、EGFR测定采用免疫组化IP二步法(一抗购自美国Dako公司，二抗购自福州迈新生物技术开发有限公司)测定。所有切除子宫或肌瘤标本经10％福尔马林固定，石蜡包埋，厚4μm连续切片，分别常规HE及免疫组化染色。结果判定：免疫组化反应呈棕黄色颗粒为受体阳性。随机选取10个高倍视野，计算受体阳性细胞占细胞总数的百分比并进行强度分级。ER、PR阳性定位于细胞核，EGFR阳性定位于细胞浆。阳性细胞数＜25％，表达强度记为1；25％－75％记为2；＞75％记为3。
1．3 统计学方法
结果以x±s表示，数据处理采用SPSS11.5统计软件，两组间比较采用t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2．1 米非司酮治疗前、后子宫肌瘤体积变化
A组服药5d后，9例肌瘤体积缩小≥25％，11例＜25％或无缩小，缩小有效率45％；9例中缩小＞50％2例，缩小最大为89.7％，最小为0.03％，肌瘤体积平均缩小(22.51±26.23)％，用药前后肌瘤体积缩小差异有统计学意义(P＜0.05)。B组20例服药90d后，17例肌瘤体积缩小≥125％，3例＜25％或无缩小，缩小有效率85％；17例中缩小＞50％有15例，缩小最大为84.62％，最小15.8％，肌瘤体积平均缩小(61.77±14.12)％，用药前后肌瘤体积缩小差异有统计学意义(P＜0.05)。两用药组之间比较肌瘤体积缩小差异有显著统计学意义(P＜0.01)。
2．2 不良反应
A组15例服药2d后出现阴道流血伴下腹坠痛，发生率为75％；B组无一例出现上述反应，但均出现闭经，有4例出现潮热、出汗多的症状。
2．3 体内性激素及EGF水平变化
两用药组服药前后FSH、LH、E、P变化无显著性差异(P＞0.05)，其中FSH用药后呈下降趋势，E维持在卵泡期水平。两服药组间比较，服药后EGF水平差异也有统计学意义(P＜0.05)。
2．3 米非司酮对肌瘤组织中ER、PR和EGFR的影响
对照组30例患者 肌瘤组织中ER、PR、EGFR均呈高表达。A组患者肌瘤组织中PR仍呈高表达，ER、EGFR表达下降，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。B组患者肌瘤组织中PR高表达，ER表达下降，EGFR表达几乎为阴性，与对照组比较差异也有统计学意义(P＜0.05)。
3 讨 论
3．1 米非司酮的作用机制
米非司酮是P受体拮抗剂，其与P受体的亲和力是P的5倍，与P受体结合后发生构型变化，使P受体与热休克蛋白结合增强，覆盖于P受体结构上的DNA结合区，影响受体与P效应因子结合，不发生转录激活，不合成蛋白质，从而竞争性抑制P的作用。
3．2 米非司酮对子宫肌瘤的影响
米非司酮治疗的剂量、时限不同对子宫肌瘤的影响也不同。自1993年Murphy等报道服用米非司酮可以使子宫肌瘤缩小以来，国内外许多研究证实小剂量米非司酮可以明显缩小子宫肌瘤体积。研究表明子宫肌瘤生长不仅仅依赖于E、P激素水平，还与肌瘤组织中E、P、EGF受体及其它细胞因子有关。本研究中A组大剂量短疗程应用，肌瘤缩小有效率45％，肌瘤体积平均缩小(22.51±26.23)％，用药前后肌瘤体积变化差异有统计学意义(P＜0.05)。B组小剂量长疗程应用，临床肌瘤缩小有效率85％，肌瘤体积平均缩小(61.77±14.12)％，用药前后肌瘤体积差异也有统计学意义(P＜0.05)。本研究表明，两用药组用药后比较肌瘤体积缩小差异有显著统计学意义(P＜0.01)，说明不同剂量及在不同时间应用米非司酮对子宫肌瘤的影响是不同的，大剂量短时间应用米非司酮能使子宫肌瘤缩小，而小剂量长时间应用可以使子宫肌瘤明显缩小，说明米非司酮治疗子宫肌瘤的机制不仅仅是影响PR水平，还可能影响其它细胞因子对肌瘤的作用，这种影响时限意义大于剂量意义。
米非司酮是P受体拮抗剂，但其对子宫内膜的影响根据体内E、P激素状态的不同以及米非司酮剂量而呈现不同的作用。当体内E、P同时存在时表现为P的拮抗作用，体内仅有E而缺乏P时表现为弱P激动剂作用，实验表明大剂量米非司酮表现出E拮抗剂作用，抑制子宫内膜的增生和分泌，而小剂量时引起子宫内膜呈分泌期改变，这可以解释本实验中服用大剂量米非司酮后患者出现阴道流血的现象。
现代分子生物学研究显示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性肌瘤是由不同克隆细胞形成，这可以认为是本研究中米非司酮治疗子宫肌瘤疗效个体差异较大的原因。
3．3 米非司酮对体内性激素的影响
本研究两试验组患者体内性激素水平服药前后无明显变化，但服药组FSH均呈下降趋势，说明米非司酮系通过影响下丘脑一垂体轴使促性腺激素分泌失调，致使FSH、LH比例失调，从而影响卵巢排卵，引起闭经，而米非司酮对下丘脑－垂体的抑制作用机制尚不清楚。
3．4 米非司酮对血清EGF的影响
有研究表明，EGF在子宫肌瘤的发生发展中起重要作用。EGF是由53个氨基酸组成的多肽类生长因子，具有很强的促有丝分裂作用，通过与细胞膜上的EGFR结合，起到调节细胞增殖的作用。郁雯等的研究显示子宫肌瘤患者血清EGF水平与正常对照组比较无统计学差异，但子宫肌瘤组织中EGFR表达明显高于肌瘤周围组织。本研究显示小剂量长时间服用米非司酮血清EGF下降，与其服药前及与大剂量短时间服药组比较差异有统计学意义。由于E、P有促进EGF分泌和EGF基因表达且P对其表达调控起主要作用，长时间服用米非司酮影响下丘脑一垂体调节轴，卵巢功能受到抑制，导致E、P比例失衡，从而影响EGF分泌。
3．5 米非司酮对子宫肌瘤组织中ER、PR、EGFR的影响
研究表明子宫肌瘤组织中ER、PR、EGFR的表达明显增强，而PR表达又显著高于ER表达，子宫肌瘤的生长与ER、PR、EGFR的表达增强有关。王惠群等研究显示服用米非司酮后子宫肌瘤组织中的ER、PR明显下降。李卫平等的研究证实服用米非司酮后除PR明显下降外，EGFR也明显下降，且EGFR下降与子宫肌瘤的缩小程度呈正相关。本研究结果显示服用米非司酮后子宫肌瘤组织中ER、EGFR下降明显，而PR无明显下降，且这种下降不随药物剂量增加而增加，与卫爱民等报道一致。本研究显示米非司酮治疗子宫肌瘤的机制除了通过抑制PR外，还可能通过直接抑制EGFR的合成，抑制EGF、EGFR对肿瘤细胞增殖刺激，使肌瘤体积缩小。
