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【摘要】 目的 探讨后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除的效果。方法 回顾分析86例患者的临床资料。结果 手术时间为1.0～3.5 h，平均1.5 h；失血量为30～120 ml，平均50 ml，本组术中、术后均未输血；术后住院5～12 d，平均7 d。经随诊均未发生严重并发症。结论 经后腹腔镜手术术中出血少、术野清晰，具有安全性高、创伤小、恢复快、住院时间短等优点，是泌尿外科手术的首选方法。
【关键词】 后腹腔镜；肾上腺肿瘤；切除术；疗效
因泌尿外科疾病的解剖特点和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用。我科自2008年6月至2011年6月行腹腔镜后腹腔入路治疗肾上腺肿瘤86例，现将患者的治疗情况总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年6月至2011年6我院收治的肾上腺肿瘤患者86例均行行后腹腔镜手术治疗，其中男48例，女38例，年龄26~67岁；其中醛固酮腺瘤29例，皮质醇腺瘤21例，无功能腺瘤15例、嗜铬细胞瘤21例；其中左侧47例，右侧39例，直径为0.7～5.8 cm。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者术前均行超声、CT 平扫+增强或者磁共振检查，明确肿瘤的位置、体积、血运情况，与局部正常组织的关系等。常规化验肾上腺内分泌各项指标，及血常规、血凝、肝肾功、血糖、心电图、胸部透视等；皮质醇腺瘤根据检查结果在术中、术后常规给予氢化可的松注射；醛固酮腺瘤术前给予补充钾和应用安体舒通治疗，纠正水电解质平衡；嗜铬细胞瘤患者应用有效药物扩容、扩张血管床、控制血压等处理，使血压维护正常。
1.2.2 手术方法 所有患者均在全麻及插管的条件下进行手术治疗，麻醉成功后，健侧在下90°侧卧位，抬高腰桥，于腋后线沿12肋下缘作 2.0 cm 长手术切口，用大弯钳钝性分离各层肌肉，打开腰背筋膜，食指水润滑后探入腹膜后间隙并向各个方向推开腹膜。经该切口将自制水囊放入腹膜后间隙，囊内注无菌生理盐水500~800 ml，保留3~5 min后放出水，退出水囊，观察无明显出血等异常情况，表明腹膜后间隙制备成功；分别于腋前线肋缘下入5 mm Trocar，腋中线髂嵴上2 cm 处置入10 mmTrocar，于腋后线切口放置10 mm Trocar 并缝合关闭皮肤，连接气腹机用 CO2气体维持后腹膜间隙内的压力在15 mm Hg 左右。并从3个Trocar分别放入腹腔镜及操作器械。在 30°窥镜下观察后腹膜腔，仔细分辨腹膜返折、腰大肌、膈肌脚、肾周筋膜等标志，沿腰大肌表面向头侧分离至膈下，剪开肾周筋膜、脂肪囊，显露肾上极及肾脏内侧间隔，逐步分离找到肾上腺，根据不同情况行肾上腺肿瘤摘除术或肾上腺切除术。术中要尽量减少对肾上腺及包块的刺激，减少并发症的发生，游离血管时，尽量先离断肾上腺中央静脉。切除的肾上腺或肿瘤装入标本袋，经Trocar或适当扩大切口后取出。仔细观察手术野有无活动性出血， 无明显异常后留置肾上腺窝引流管，撤出器械，缝合手术切口，辅料包扎术毕。
2 结果
本组患者均手术成功。其中4例术中腹膜局部破损，经严密观察，均无需处理；2例出现广泛皮下气肿， 数天后自然消退；5例术后切口脂肪液化，经换药好转；2例嗜铬细胞瘤患者，摘除肿瘤后血压骤降，补液过量致急性肺水肿、左心衰竭，经抢救后治愈。手术时间为1.0～3.5 h，平均1.5 h；失血量为30～120 ml，平均50 ml，本组术中、术后均未输血；术后住院5～12 d，平均7 d。经随诊均未发生严重并发症。
3 讨论
3.1 后腹腔镜手术的优点 腹腔途径手术开展早、空间大、解剖标志明显、手术视野清晰，但术中操作对腹腔内脏器有较大影响，易发生肠粘连梗阻等并发症，术后肠道功能恢复慢。后腹腔镜手术在泌尿外科领域迅速发展、日趋成熟，并很快在泌尿外科广泛应用；腹膜后途径的主要优点除不经过腹腔，最大程度地避免了与腹腔相关的并发症，更重要的是符合泌尿外科的解剖特点；肾上腺、肾脏、输尿管及精索内静脉均是腹膜后器官，因此后腹腔镜手术特别适合上述部位疾病的治疗，也易被手术医师所掌握。
3.2 手术中应注意的问题 肾上腺的肿瘤大部分都牵扯到内分泌的问题术前要做好充分的评估，对病情作出准确的定性、定量，完善各项必要的辅助检查，做好围手术期治疗；制备用水囊充分扩张腹膜后间隙，肾周筋膜切口要大且尽可能高；手术操作过程中，要仔细操作，辨认解剖标志，防止副损伤的发生，时刻保证手术野清晰，避免影响效果；寻找肾上腺及腺瘤时要充分了解并正确辨认腹膜后各脏器的解剖位置；对位置较高的应沿腰大肌一直分离到膈肌，打开肾固有筋膜、脂肪囊，在肾上极内侧可找到；对位置低的肿瘤必须注意肾蒂周围血管，尤其是左侧肾上极膈下血管分支；术中注意中央静脉的位置，采用钝性分离暴露之，双重钳夹后离断，右侧注意保护下腔静脉，左侧勿误伤肾静脉；在肾上腺部分切除时，应尽量保留肾上腺中央静脉；肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一，恶性肿瘤或直径大于6 cm的良性疾病因易破裂或操作困难，应视为禁忌证；高龄和呼吸功能减退的患者慎用后腹腔镜手术，如需要则应严格控制手术时间；在操作上应用超声刀，无需排放烟雾，止血确切，可以直接切断直径＜3 mm 的血管，不会电灼伤及周围脏器，安全性较高。
总之，经后腹腔镜手术主要是利用肾上腺及肾脏周围的潜在解剖间隙，在相对无血管层面内进行分离，术中出血少、术野清晰，具有安全性高、创伤小、恢复快、住院时间短等优点，是泌尿外科手术的首选方法。
参 考 文 献
［1］ 王永光.全麻下后腹腔镜手术对循环和呼吸功能的影响.中国内镜杂志,2005,11(1):15-18.
［2］ 李长赞.后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除32例的临床分析.现代预防医学，2011，38(10):1980-1981.
［3］ 蔡庆凯.后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除 74 例临床体会.中国医药导报，2009，6(15):156-157.
