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[摘要] 目的：探讨妊娠并发弥漫性血管内凝血（DIC）对母婴结局的影响。方法：回顾性分析2001年1月～2011年4月本院10年间妊娠并发DIC 15例孕产妇的临床资料。结果：DIC的诱发因素有产后出血6例，胎盘早剥5例，子痫3例，羊水栓塞1例；母婴结局为孕产妇死亡0例，围产儿死亡4例，产妇急性肾功能衰竭1例，剖宫产12例，子宫切除5例。结论：妊娠并发DIC与胎盘早剥、产后出血关系密切，在积极治疗同时应防治产妇并发症尤其是肾功能的保护和监测。
[关键词] 妊娠；弥漫性血管内凝血；母婴结局；胎盘早剥；产后出血
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-171-02
Clinical analysis of 15 cases of acute disseminated intravascular coagulation in pregnancy
LI Ling, SONG Zihui
Department of Gynecology and Obstetrics, Aerospace Central Hospital, Beijing 100039, China
[Abstract] Objective: To investigate the influence of acute disseminated intravascular coagulation(DIC)in pregnancy on the outcome of mother and infant. Methods: To analyze the clinical data of 15 cases with DIC in pregnancy from January 2001 to April 2011 retrospectively. Results: The predisposing factor of DIC were postpartum hemorrhage in 6 cases, placental abruptions in 5 cases，eclampsia in 3 cases, amniotic fluid embolism in 1 case. There was no maternal death, 4 cases of neonates died, acute renal failure in 1 cases, 12 cases of cesarean section was performed, 5 cases of hysterectomy was performed. Conclusion: Acute disseminated intravascular coagulation in pregnancy is correlated with placental abruptions and postpartum hemorrhage. We should treat it actively and at the same time prevent pregnancy complications in special of the protection and observation of renal function.
[Key words] Pregnancy; DIC; Pregnancy outcome; Placental abruption; Postpartum hemorrhage
孕产妇弥漫性血管内凝血（DIC）是一种严重的产科并发症。DIC是以凝血功能障碍为主要特征，出血且不凝为主要表现的综合征，严重时危及母婴的健康甚至生命，有的造成终生的器官损害。现就本院15例发生DIC孕产妇的临床资料进行分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2001年1月～2011年4月本院10年间住院发生DIC的孕产妇15例，DIC诊断参照疾病诊断标准[1]。年龄20～38岁，平均（28.2 ±1.2）岁， 孕周20～43周， 平均（36.0±5.4）周，初产妇9例，经产妇6例；发生DIC的时间：2例在住院前，13例在住院后。4例发生在分娩前，11例发生在胎儿娩出后。
1.2 临床表现
出血15例，以阴道、宫腔大出血为主要表现。14例均有大出血，出血量1 500～12 000 ml。1例伤口及针眼渗血。肉眼血尿12例。一经诊断DIC立即治疗原发病、抗休克、扩容、输新鲜血、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，必要时切除子宫。
2 结果
发生DIC的15例产妇原发疾病为产后出血6例，胎盘早剥5例，子痫3例，羊水栓塞1例。经积极治疗后未发生孕产妇死亡，围产儿死亡4例，产妇急性肾功能衰竭1例，剖宫产12例，子宫切除5例。
3 讨论
弥漫性血管内凝血是以血管内凝血活化和微血管系统纤维蛋白沉积为特征的一种临床综合征。最终导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗，引起全身出血及微循环衰竭，病情凶险，如不及时治疗，预后差。一旦确诊，需积极治疗。DIC与原发病有密切关系，临床在纠正DIC同时积极治疗原发病有利于控制病情的发展及巩固治疗效果。
妊娠后血液处于高凝状态。各种凝血因子水平明显增高，在胎盘及子宫蜕膜中含有活性强的凝血活酶物质。妊娠高血压疾病、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、感染、休克、妊娠合并重症肝炎、妊娠特发性脂肪肝等均为诱发产科DIC的高危因素。本文15例DIC诱因依次是产后出血6例，胎盘早剥5例，子痫3例，羊水栓塞1例。由此可见出血是DIC的一个重要诱因。
DIC的诊断主要依赖临床表现及实验室诊断。早期诊断是抢救成功的关键。急性DIC发病突然，各期在临床上无严格界限，高凝期往往不易引起注意，常进入了消耗性低凝期及纤溶亢进时才被发现，或是出现了休克不能用失血来解释，才想到DIC可能。本文中大部分患者术中或阴道出现不凝且持续出血，可见肉眼血尿才考虑此病。一旦诊断在及时治疗的同时行各种相关检查经实验室检查证实为DIC。
治愈DIC主要措施是纠正DIC同时积极治疗原发病，消除原发病的不利因素非常重要。消除DIC的诱因有利于防止DIC的发生和发展。去除病因后，病情才能得到迅速缓解，针对不同病因应作出不同处理。阻断促凝物质进入血循环，可阻止血管内凝血的发展是治疗的重要措施，如羊水栓塞、胎盘早剥等疾病。如及时终止妊娠，必要时病灶切除，是治疗DIC的有效措施[2]。羊水栓塞时或产后出血如治疗效果欠佳应行全子宫切除术。因羊水栓塞子宫颈管静脉丛内残留大量羊水栓子，羊水持续进入血液循环系统使病情持续或恶化。产后出血时行子宫切除后则子宫出血能止住。本文15例中有5例行子宫切除，使患者病情迅速得到控制，生命得以保住。但终止妊娠前发生羊水栓塞，应给予相应药物治疗同时才考虑手术治疗。本文有1例胎盘早剥，在入院时诊断为DIC，在给予纤维蛋白原、血浆治疗同时行手术，因凝血功能得到适当的纠正，手术时产妇未发生大出血才使子宫得以保留。
有的文献报道DIC早期用肝素治疗。但对急性DIC，特别是伴有新鲜创口、创面等病情较复杂的病例，肝素的应用要谨慎，如果使用不当，有加重出血的危险。本文所有病例考虑已过高凝期未使用肝素治疗，也取得了良好的疗效。DIC由于消耗大量的凝血因子而导致急性出血，因此适时补充凝血因子是重要措施之一。以输注新鲜血液最佳，其次是新鲜的冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等。因为在DIC时，由于凝血酶的增加，使大量的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在微循环中发生广泛性血管内凝血，而在补充凝血因子的同时，补充一定量的纤维蛋白原，可提高血纤维蛋白原浓度，阻止血纤维蛋白原的降解。输入3~4 g纤维蛋白原可提高人血纤维蛋白原1 g。本文有6例补充纤维蛋白原加新鲜的冰冻血浆，其余补充新鲜的冰冻血浆，均收到良好的效果。
DIC治疗后应注意各器官功能的监测，尤其肾脏功能。据文献报道，DIC易造成肾皮质的损伤引起肾功能衰竭，有时是不可逆损伤[3-4]。本文中有1例产妇发生急性肾功能衰竭，因此在DIC纠正后在监测凝血功能的同时应监测肾功能。
DIC是产科严重并发症，应引起高度重视。它与胎盘早剥、产后出血关系密切，正确处理原发病是关键，尽早治疗原发病以免发生DIC。一旦发生DIC，积极治疗原发病同时，及时纠正DIC。同时应注意防治产妇并发症尤其肾功能的保护和监测。
[参考文献]
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:622.
[2] Kor-anantakul O, Lekhakula A. Overt disseminated intravascular coagulation in obstetric patients[J].J Med Assoc Thai,2007,90(5):857-864.
[3] Piero Stratta, Luca Besso. Is Pregnancy-Related Acute Renal Failure a Disappearing Clinical Entity[J]. Renal Failure,1996,18(4):575-584.
[4] Kezi A, Spari R, Stojimirovi B, et al. Multiorgan dysfunction in a gravid woman with placental abruption and disseminated intravascular coagulation[J]. Srp Arh Celok Lek, 2007,135(7-8):465-467.
（收稿日期：2011-08-16）
