【www.zhangdahai.com--企业工作总结】
[摘要] 目的：探讨大型听神经瘤的显微手术治疗技巧与重要神经功能的保护，减少并发症，总结显微手术治疗经验，提高临床疗效。方法：对本院收治的15例大型听神经瘤（直径≥3 cm）经显微手术治疗的患者，采用枕下乙状窦后入路显微镜下切除肿瘤。结果：肿瘤全切12例，全切率为80%，面神经解剖保留13例，功能保留7例，保留听神经2例，死亡0例。术后脑脊液漏2例，吞咽困难2例，术后再出血1例。结论：采用枕下乙状窦后入路显微镜下切除肿瘤，对于切除大型听神经瘤是非常有效的方法，有助于保护面神经，减少致残率和死亡率，提高临床疗效。
[关键词] 乙状窦；听神经瘤；显微神经外科；手术治疗
[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-030-02
Operation experience of the microscopic neurosurgery treatment of large acoustic neuromas
XIE Zhimin
Brain Hospital of Hunan Province, Changsha 410007, China
[Abstract] Objective: To explore the microsurgical treatment of large acoustic neuroma operation techniques and preservation of neural function, reduce complications, summarize the treatment experience of microsurgical operation, improve clinical curative effect. Methods: Treated 15 patients with large acoustic neuroma (diameter>3 cm) by microsurgical operation treated patients in our hospital, used a suboccipital retrosigmoid approach under microscope tumor resection. Results: Total tumor resection in 12 cases, the total removal rate of 80%, the facial nerve anatomy retention in 13 cases, 7 cases of functional reserve. Preserved auditory nerve in 2 cases. 0 case of death. Postoperative cerebrospinal fluid leakage in 2 cases, 2 cases with dysphagia, recurrent bleeding after operation in 1 case. Conclusion: Suboccipital retrosigmoid approach under microscope for resection of tumor, resection of large acoustic neuromas is very effective method, contribute to the protection of the facial nerve god, reduce morbidity and mortality, improve clinical curative effect.
[Key words] Sigmoid sinus; Acoustic neuroma; Microscopic neurosurgery; Surgical treatment
颅内常见的良性肿瘤是听神经瘤[1]，面神经损伤是大型听神经瘤显微外科手术最常见的并发症。随着科学技术的发展，显微手术技术的进步，使得显微外科手术是目前治疗大型听神经瘤（直径>3 cm）的主要方法。应用此方法，听神经瘤的全切除率和面神经保留率明显提高，减少致残率和死亡率，提高临床疗效。随机抽取2010年7月～2011年9月本院收治的15例大型听神经瘤患者，采用保留面、听神经功能的显微外科治疗，取得了较好疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共15例患者，男8例，女7例；年龄21～62岁，平均46.5岁；病程3个月～5年，平均2.8年。肿瘤位于左侧8例，右侧7例。
1.2 临床表现
典型的临床症状是进行性听力下降。其中，5例患者患侧听力完全丧失。耳呜、听力下降8例。头痛、头昏、恶心、呕吐及视力减退等颅内压增高状态9例，病侧面部麻木2例。声音嘶哑、呛咳8例，轻度面瘫6例。共济前庭功能障碍12例。视乳头水肿11例，眼球震颤8例。
1.3 影像学检查
术前均行MRI检查，4例曾行CT扫描。CT平扫表现为边界相对清楚的类圆形或稍成分叶状的病变，增强后均有不同程度强化。MRI检查表现为T1加权像为等信号或低信号5例。T2加权像高信号5例。GD-DTPA明硅强化5例。肿瘤周围见环形低信号带，边界清晰。肿瘤直径大小为3～4 cm 10例，大于4 cm 5例。
1.4 手术方法
患者均行侧卧位，采用枕下乙状窦后小骨窗入路在手术显微镜下进行手术切除。先行侧脑室枕角钻孔引流，通过侧脑室引流可有效降低颅内压并显露手术野[2]。平行骨窗后缘一字型剪开硬脑膜后置手术显微镜，待小脑半球塌陷后充分暴露桥小脑角的肿瘤。观察肿瘤的上下界和周围神经血管，寻找蛛网膜间隙，将蛛网膜推向肿瘤四周。在肿瘤的切除过程中，尽最大程度保留肿瘤表面蛛网膜。依次分块切除肿瘤上、下极囊壁及内侧壁，磨开内听道后壁，切除内听道内肿瘤，分离肿瘤上界与三叉神经及岩上静脉，尽可能维持生理状态。术中应特别注意，肿瘤分离切除时，应用肌电图监测面神经功能[3]。
1.5 统计学方法
应用SPSS 7.0统计分析软件。组间比较采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
本组15例患者乙状窦后小骨窗入路显露良好。能完全满足手术所需的操作空间，对小脑皮层保护良好。肿瘤在显微镜下全切12例，3例因肿瘤与脑干粘连紧密无法剥离，只能行次全切除，手术全切率为80%。面神经解剖保留13例（86.7%），功能保留7例。保留听神经2例。死亡0例。囊性病变与非囊性病变术后1年面神经保留率比较见表1。
3 讨论
研究结果显示：在电子显微镜下行大型听神经瘤外科手术切除治疗，是大型听神经瘤的最佳治疗选择。对于听神经瘤大小的分级，目前国内外尚无统一的标准，将肿瘤最大直径大于3.0 cm还是4.0 cm定义为大型听神经瘤，不同的学者看法不一[4-6]。
大型听神经瘤显微外科手术最常见的并发症是面神经损伤，面神经解剖保留是听神经瘤手术疗效评价的主要指标之一[7]。肿瘤的大小、肿瘤质地以及肿瘤与毗邻结构决定着手术的难度。大型听神经瘤显微外科手术成功的关键在于，①手术入路的选择：听神经瘤切除有多种入路，主要有经迷路入路、枕下乙状窦后入路、经岩骨乙状窦前入路、枕下乙状窦后锁孔入路等。而枕下乙状窦后入路可以充分显露肿瘤及其周围的血管神经，是外科医生所熟悉的方式，故是目前最常用的入路。②耐心充分释放枕大池及小脑延髓池的脑脊液，使小脑充分塌陷。这是充分暴露肿瘤及周围血管神经顺利手术的前提条件。③肿瘤表面有2层蛛网膜，术中注意分辨肿瘤表面蛛网膜，然后循蛛网膜界面，镜下耐心仔细操作。外层为桥小脑脚池蛛网膜，内层为听神经表面蛛网膜，术中应在这两层蛛网膜之间进行剥离，有利于分离肿瘤与周围结构的粘连。保留面神经和减少出血。
由于大型听神经肿瘤随时可能出现病情迅速恶化，应及时手术治疗。了解其病理解剖特点，采用显微外科技术，对与神经组织紧密粘连的肿瘤，采取次全切除的策略，有助于面神经的保护，提高临床效果。
[参考文献]
[1] Mendenhall WM,Friedman WA,Atndur RJ,et al.Management of aeousticsehwannoma[J].Am J Otol,2004,25(1):38-47.
[2] 王双乐,许海雄,江远仕,等.乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤[J].中华显微外科杂志,2007,30(2):108-110.
[3] YokoyamaT,Nishizawa S.Sugiyama K,et al.Intraoperafive evokedfacialmuscle responses and recovery process of the facialnerve in aceusticneu-rOIltm surgery[J].Br J Neurosurg,1999,13(6):570-575．
[4] 李龄,雷霆,韩林.富含血管的听神经瘤[J].中华神经外科杂志,2007,21(23):243-245.
[5] 陈立华,刘运生,袁贤瑞,等.大型听神经瘤的显微手术治疗[J].中华显微外科杂志,2002,25(267):269.
[6] 王双乐,许海雄,江远仕,等.乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤[J].中华显微外科杂志,2007,18(30):108,110．
[7] 蒋宇钢,张凌方,车东方,等.显微手术辅以内镜切除大型听神经瘤[J].中华显微外科杂志,2003,26(4):255-256.
（收稿日期：2011-09-26）
