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[摘要] 目的：探讨非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床表现特征、发病原因、鼻内镜手术及临床疗效。方法：回顾性分析2005年1月～2008年12月经鼻内镜手术治疗的38例非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床资料。结果：全部患者术后随访６～36个月，有2例术后复发，复发率为5%，无并发症发生。结论：鼻内镜手术是治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的有效方法，手术中充分扩大鼻窦的自然开口，彻底清除窦内病变，手术后定期复查及冲洗窦腔可防止疾病的复发。
[关键词] 鼻窦炎；真菌；内镜术；临床分析
[中图分类号] R765 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）06（a）-181-02
真菌性鼻窦炎是鼻腔鼻窦的真菌感染性疾病。近年发病率呈上升趋势。随着对疾病认识的不断提高及鼻窦CT、鼻内镜技术的广泛推广，真菌性鼻窦炎的正确诊断率逐渐提高。本科2005年1月～2008年12月收治非侵袭性真菌性鼻窦炎38例，均行鼻内镜下手术，取得良好的临床疗效，现将其临床特征进行回顾性分析，报道如下：
１资料与方法
1.1 一般资料
本组38例患者中，男18例，女20例；年龄20～68岁，平均49岁；病程３个月～10年。全部为单侧单个鼻窦病变，左侧27例，右侧11例。35例为上颌窦病变，3例为蝶窦病变。临床表现：鼻塞22例，脓性鼻涕20例，涕中带血21例，头痛19例，面颊部胀痛10例，上侧牙痛6例，鼻腔异味9例，面部麻木感2例，嗅觉减退4例，伴糖尿病3例。鼻内镜检查：鼻中隔偏曲13例，下鼻甲肥大18例，中鼻甲肥大或泡状中鼻甲20例，中鼻道、总鼻道有灰白色豆渣样或黑褐色样物14例，中鼻道有脓性分泌物18例，钩突肥大或息肉样变6例，中鼻道息肉11例。全部患者均行鼻窦CT扫描（水平位加冠状位）：患侧鼻窦腔内有高密度软组织影，其中窦腔内有高密度钙化影共31例。
1.2 手术治疗
全部患者均在气管插管全身麻醉下行鼻内镜手术治疗。鼻中隔偏曲影响鼻腔鼻窦正常引流者，须先行鼻中隔矫正术。下鼻甲肥大行下鼻甲部分切除术。切除中鼻道息肉或息肉样变的中鼻甲。病变局限于上颌窦者采用鼻内镜下中鼻道上颌窦造口术，切除钩突，充分扩大上颌窦自然开口，使其直径＞1.5 cm。有2例难以暴露取出残留真菌块的患者，采用下鼻道开窗清除病变。病变局限于蝶窦者，手术经嗅裂蝶窦前壁自然孔区域进入蝶窦，对中鼻甲后端肥大或嗅裂狭窄影响蝶窦前壁暴露或操作者，先行中鼻甲后部切除。扩大蝶窦自然孔，向下切除时有时会有蝶腭动脉分支出血，可用双极电凝止血。术中见病变累及上颌窦者，上颌窦自然开口大多数被真菌团块占据，造成上颌窦开口扩大，窦腔内充满黏液脓性及干酪样、泥沙样团块状物，颜色为黄色、褐色、黑色等。窦腔黏膜均有不同程度充血、水肿、增厚，未见黏膜有肉芽或坏死组织。术中清除窦腔内脓性分泌物及真菌团块，并用0.9%NaCl溶液进行彻底冲洗。切除的病变黏膜及真菌团块送病理检查。术毕用膨胀海棉填塞鼻腔，术后48 h取出。术后静脉滴注抗生素3～5 d。术后给予布地奈德鼻喷剂，定期鼻内镜下复查换药，用0.9%NaCl溶液冲洗术腔。整个治疗过程中全身或局部未用抗真菌药物。
２ 结果
38例患者均在鼻内镜下手术治疗，未见术中及术后并发症。术后随诊6～36个月，36例鼻内镜复查见术腔完全上
皮化，窦口引流通畅，窦腔内无异常分泌物；有2例分别于术后4个月和6个月复发，复发率为5%，再次行手术清理病变组织，术后定期鼻内镜检查及冲洗窦腔，随访至今未见复发。术后病理检查显示黏膜慢性炎症，团块状物中可见真菌菌丝，黏膜内未见真菌，全部诊断为非侵袭性真菌性鼻窦炎。
3 讨论
真菌是一种条件致病菌，当机体抵抗力下降或其他原因导致鼻窦引流通道狭窄或闭塞时，可引发鼻窦炎。严重的消耗性疾病、抗生素的长期使用、潮湿的环境、窦口鼻道复合体的病变与解剖变异是导致真菌性鼻窦炎的重要因素[1]。本组患者中鼻中隔偏曲13例，下鼻甲肥大18例，中鼻甲肥大或泡状中鼻甲20例，钩突肥大或息肉样变6例，中鼻道息肉11例。这些局部解剖异常因素可阻碍鼻腔鼻窦的通气和引流，导致窦内微环境改变，为真菌的生长提供了有利的环境，导致真菌繁殖。本组患者上颌窦受累35例，占全部患者的92%（35/38），可能与上颌窦窦口位置高不易引流，窦口周围病变导致阻塞而引起低氧环境，易出现真菌感染。
真菌性鼻窦炎从病理学角度分为侵袭型和非侵袭型2大类。侵袭型又可分为急性（暴发型）和慢性侵袭型。非侵袭型又可分为真菌球和变应性真菌性鼻窦炎[2]。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎病变局限在窦腔内，真菌仅存在于真菌团块形成的真菌球中或鼻窦分泌物中，不侵及窦黏膜。临床上多表现为涕中带血、头痛、鼻塞、流脓涕、面颊部胀痛、鼻分泌物有臭味等症状。这些症状与一般慢性鼻窦炎相似，较难区分。但鼻窦CT影像学的特征性表现可为本病的诊断提供重要的线索。主要表现为：①病变窦腔内充满絮状或肿块样软组织影，常伴斑点状或砂粒状高密度钙化影；②骨质破坏表现为窦腔局部骨质吸收性缺损或膨胀性骨质破坏，也可伴骨质增生；③单侧或单窦为主，上颌窦最多见[3]。在本组患者中35例（92%）单发于上颌窦，CT显示有病变钙化31例（82%）。与文献报道的相符合。因此，如果术前CT检查发现单窦病变、同时有钙化斑出现，是非侵袭性真菌性鼻窦炎的特征性表现。
非侵袭性真菌性鼻窦炎多由鼻腔解剖结构异常、窦口病变阻塞引起，手术是彻底治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎最有效的方法。治疗原则是彻底清除鼻窦内真菌团块，建立持久的鼻窦通气和引流，改变真菌赖以生存的环境。因为真菌性鼻窦炎的发病机制及转归不同，所以临床治疗策略也不相同。对非侵袭性真菌性鼻窦炎的治疗需要彻底去除病变，通畅引流，保留正常黏膜。对侵袭性真菌性鼻窦炎则需行根治性清创治疗，减少真菌负载，既阻止真菌继续在组织内生存，同时亦有利于抗真菌药物直接作用于病变组织，提高药物渗透率[4]。本组患者为非侵袭性真菌性鼻窦炎，均在全麻鼻内镜下行手术治疗。根据病变部位采取不同的术式。对于单腔的上颌窦，鼻内镜下先切除钩突及息肉等病变组织，充分扩大上颌窦自然开口，吸净真菌团块，换用30°或70°内镜检查窦腔，特别是前壁与内壁交角处，真菌最易残留，放入弯头吸引器后用0.9%NaCl溶液彻底冲洗。对于上颌窦病变较难清除者可辅以下鼻道开窗，防止病变残留复发。对于孤立性蝶窦病变，手术径路应直接经嗅裂在上鼻甲上方，沿鼻中隔寻找蝶窦口并进入蝶窦。不必常规切除中鼻甲后端，多数情况下只需将中鼻甲向外侧推移即可良好暴露蝶窦前壁[5]。术后定期鼻内镜下复查换药，清理术腔内分泌物、囊泡、痂皮，分离粘连带，用0.9%NaCl溶液冲洗窦腔，确保窦腔通畅开放，使窦腔内的环境不利于真菌的生长，可有效防止术后复发。本组2例于4个月和6个月内短期复发，可能与术中病变清除不彻底或未定期复查有关。经再次鼻内镜扩大造口并清除病变后治愈。
大多数学者认为，非侵袭型鼻窦真菌病无需全身应用抗真菌治疗，对侵袭型全身抗真菌治疗则有利于控制复发和感染的扩散。本组38例均未全身或局部使用抗真菌药物，而是术后采用了激素喷鼻治疗，疗程1～3个月。术后效果良好。因此，在鼻内镜下充分开放鼻窦开口，建立良好的引流通道，彻底清除鼻腔、鼻窦内的病变组织，改变真菌生存的低氧环境，恢复鼻窦的正常生理功能，是最有效的治疗手段。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-03-14）
