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[摘要] 目的 探讨子痫前期患者蛋白尿程度对其围生儿结局的影响。方法 对300例住院分娩的子痫前期患者根据蛋白尿程度分组,比较不同程度蛋白尿患者围生儿结局的差异。结果 随患者蛋白尿的加重,分娩孕周提前,新生儿出生体重明显下降;剖宫产率增加,自然分娩减少;低体重儿发生率、围生儿死亡率、医源性早产率、收住NICU率明显升高,而新生儿窒息率差异无显著性。结论 随蛋白尿加重,围生儿结局恶化。差异有显著性。
[关键词] 子痫前期; 蛋白尿; 围生儿结局
[中图分类号] R714.24+5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-50-02
子痫前期和子痫是妊娠期特有疾病,严重影响母婴健康,是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。临床上通常以蛋白尿的出现和量的多少作为评估患者肾脏受累情况及判断病情轻重的指标之一。本文就近3年来我院诊断的300例子痫前期病例进行回顾性分析,研究子痫前期患者蛋白尿严重程度对围生儿结局的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
自2005年1月～2007年12月在油田总医院住院分娩的产妇中,选择单胎并发子痫前期患者300例,合并原发性高血压、原发性肾病、心脏病、甲亢的患者被排除在外。其中轻度子痫前期125例,重度175例;年龄21~40岁,平均28.7岁;初产妇198例,经产妇102例;分娩孕周29~42周,平均36.37周。
1.2 研究方法
所有病人入院当日进行24h尿蛋白定量测定,根据其含量分四组;A组130例,尿蛋白(+)0.3~1.9g/24h,B组72例,尿蛋白(++)2~4.9g/24h,C组50例,尿蛋白(+++)5.0~9.9g/24h,D组48例,尿蛋白(++++)≥10g/24h,各组之间年龄、孕产次均无统计学差异。分别记录其分娩孕周、分娩方式、新生儿出生1、5分钟Apgar评分,出生体重,记录新生儿发生的并发症。
1.3 诊断标准
子痫前期诊断标准参照8年制《妇产科学》[1];新生儿窒息是指出生1分钟Apgar评分≤7分;围生儿死亡包括死胎、死产、新生儿死亡。
1.4 统计学方法
利用SAS软件6.12版进行统计学分析,计数资料采用χ2检验,进行方差分析和t检验。
2 结果
2.1 蛋白尿与高血压程度相关性
A、B、C、D各组收缩压分别为(140.42±14.09)mmHg、(150.76± 17.09)mmHg、(156.47±20.43)mmHg、(158.47±29.06)mmHg,舒张压分别为(90.32±12.01)mmHg、(103.24±16.05)mmHg、(107.38± 6.05)mmHg、(106.28±30.41)mmHg,A组收缩压和舒张压明显低于其他三组,差异具有显著性(P0.05)。
2.2 蛋白尿与分娩方式的关系
见表1。随尿蛋白含量增加,剖宫产病例增加,治疗性引产明显增加,A组剖宫产率和治疗性引产率与其他三组比较差异有非常显著性(P0.05),同时随尿蛋白升高,自然分娩病例明显下降,4组之间比较差异有非常显著性(P0.05)。
3 讨论
3.1 子痫前期尿蛋白含量与围生儿结局的关系
子痫前期的临床特征是孕期出现的高血压与蛋白尿等症状,并随孕周的增加而逐渐加重,分娩后症状常迅速好转。妊娠期的肾小球处于高灌注和高过滤状态,尿蛋白排泄量亦较非妊娠期增加,另一方面,由于人的尿量受多种因素影响,不同时间留取尿样所测得的蛋白浓度波动较大,故直接用尿蛋白定性来表示子痫前期患者肾脏受损害程度欠准确,而24h尿蛋白定量就弥补了上述不足,能更客观地反映肾脏的损害情况[2]。并发子痫前期后,肾小球毛细血管内皮细胞弥漫性肿胀、毛细血管管腔受压使肾血流量减少,肾脏缺血缺氧,血管壁通透性增加,血浆白蛋白、球蛋白从肾小球滤而产生。同时肾小管重吸收功能的损害又进一步加重病情,故尿蛋白定量可反映肾小球缺氧及功能受损程度,常作为衡量子痫前期患者脏器损害严重程度的一个指标,严重蛋白尿同时伴随着显著地高血压标志着疾病发展到后期,是严重子痫前期的表现。已有学者提出当蛋白尿显性并持续存在时,母亲和胎儿发生不良结局的风险明显增加[3]。由于高血压是影响围生儿结局的另一重要因素,因此本研究将4组的血压加以比较,发现A组收缩压和舒张压水平低于B、C、D组,而B、C、D组不同程度蛋白尿患者的收缩压和舒张压均无统计学差异。说明高血压与蛋白尿程度并不平行。表2可以显示,随着蛋白尿加重,分娩时间提前,医源性早产儿增多,而且蛋白尿程度越严重,新生儿平均体重越低。AL-Mulhin等[4]回顾性分析了685例子痫前期的妊娠结局,发现当尿蛋白>3g/24h时,由于不得不在28左右终止妊娠,因而死产和新生儿死亡率大大增加。
3.2 子痫前期分娩时机的选择
现阶段治疗子痫前期最根本的措施仍是适时终止妊娠,而在孕27~34周时,做出何时分娩的决定是很困难的,这需要综合分析继续妊娠对孕妇的危险及立即分娩对胎儿的危险。本研究发现,孕32周后,围生儿结局明显改善。张静[5]对145例中度妊高症合并胎儿宫内生长受限者的分娩结局和围生儿结局进行回顾性分析,发现34周之前分娩的新生儿窒息、肺透明膜病、新生儿死亡率显著高于34周之后分娩者。随着围生医学和新生儿监护学的发展,对早产儿监护水平大大提高,因而不主张过分保守治疗以延长孕周如病情不缓解,应及早终止妊娠。而32周以前围生儿生存能力低下,则不主张积极终止妊娠。分娩的时机和方式应该依据病情进行个体化处理,胎儿的成熟度不是唯一影响决策的因素,对于不得不于32周以前终止妊娠者,由于围生儿死亡率及新生儿病率较高,分娩方式要慎重,应重点考虑母亲安全,以待再孕。通过本研究可得出结论,妊娠32周之后的子痫前期患者,其围生儿结局与蛋白尿关系密切,因此当蛋白尿严重时,不宜盲目延长孕周,而应及时终止妊娠。而孕32周之前,如母亲情况允许,则尽可能延长孕周,以改善新生儿预后。
[参考文献]
[1] 丰有吉,沈铿. 妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:74-82.
[2] 孙阳,杨茵,赵月明. 子痫前期患者24h尿蛋白定量检测结果及其临床意义[J]. 中国妇幼保健,2008,23(21):2970-2971.
[3] Hypertensive disorders of pregnancy. In:Cunningham FG Gant NF,Leveno KJ,et al. Williams,obstetrics[M]. New York:McGraw-Hill,2001:567-618.
[4] Al-Mulhim AA,Abu-Hejia A,Al-Jamma F,et al. Pre-eclampsia:maternal risk factors and perinatal outcome[J]. Fetal Diagn Ther,2003,18(4):275-280.
[5] 张静. 重度妊高征合并胎儿生长受限围生儿结局分析[J]. 实用妇产科杂志,2006,21(9):560-562.
(收稿日期:2009-03-08)
