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中图分类号：R473.6文献标识码：A文章编号：1814-8824(2007)-9-0063-02 摘要：对颅脑损伤昏迷病人的临床护理，以28例临床资料进行汇总性分析，结果显示：气管切开、吸痰、鼻饲的护理，压疮、静脉炎的防护，采用传统护理方式不利于病情发展及并发症的预防。我们在临床护理中创新出一些简便、易行、有效的方法，能快速、准确达到护理目的。通过对一般专项护理的改进性实施，可减少护理并发症，能有效预防应用各种介入性导管所致的感染；增强病员的营养支持，改善全身情况，提高免疫能力，使疾病向良性方面发展，减少致残率和死亡率。
关键词 颅脑损伤 昏迷 护理
颅脑损伤是指头部因遭受钝击、穿通伤、爆炸或下坠后间接造成的伤害。颅脑损伤死亡率高，护理难度大，致残率高。
1 一般资料
我科自2004年5月~2006年5月共收治中、重度颅脑损伤48例，其中死亡7例，昏迷28例，年龄28~59岁，平均年龄34.8，男18例，女10例。
2 护理要点
2.1 护理评估 收集病人的临床表现以了解颅脑损伤的程度，一般用昏迷指数(又称Glasgow指数)计分法记录测试反应的总分。当总分13~15分，昏迷时间配成稀释液，超声雾化，每日2次，以稀释痰液。气管切开病人宜平卧，可在颈下垫一薄枕，使颈伸展；头部不能过高或过低，防止内套管角度变化过大，而压迫、损伤气管内壁。病室温度宜保持在22℃左右，相对湿度在80%~90%，注意通风换气，但不能直吹病人，以免着凉，引起肺部感染。
2.2.1 吸痰的护理 呼吸道痰液滞留到一定程度，听到痰阻声或痰鸣，表明有大量糊状痰液淤积于上气道，应立即吸痰。吸痰时病人头、颈、躯干呈轴形线。吸痰管应是柔软、多孔、透明、直径2~2.5mm硅胶管，检查通畅，调节负压后插入。吸痰管插入的长度应超过内套管的1/3以至更长，便于吸尽气管内的分泌物或脱落坏死组织；插入时应无负压，达一定程度后采用从里向外捻转渐渐退出的方式，避免引发呛咳，切忌做上下抽吸，吸痰时间不宜超过10秒，每次吸痰最多连续3次。保持呼吸道通畅是吸痰的主要目的和评价标准。
2.2.2 吸氧 昏迷病员脑部缺氧，昏迷低效性，机体对O2和CO2的运输和交换发生障碍，可导致低氧血症和酸碱平衡失调。吸氧可提高氧分压，促进CO2排出，增加脑供氧，提高血氧浓度.气管切开者吸氧绝对不能用鼻导管直接放入气管导管内给氧，这样既造成气道阻塞有使CO2在导管未经充分交换。正确的方法是用漏斗样接法与气管连接，在吸痰的前后2分钟均应加大氧流量，以维持血氧浓度。氧气须经过充分湿化，使之接近或略超过空气湿度，才能有效保护呼吸道水份，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到了预防肺部感染的作用。
2.3 鼻饲
2.3.1 置管 气管切开伴昏迷病人一般由胃管内灌注食物、药物和水份。方法：病人床头抬高15°~30°，取右侧卧位，头正位，以减少气管套管对食管上端造成的阻力，润滑胃管前段，戴无菌手套，右手持笔法拿胃管，向一侧鼻孔缓缓将其置入，达16~18cm时(相当于气管切开部位)感到有阻力，将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄，由另一护士拔出气管套管0.5~1cm，再顺势往下插入胃管，待通过切开部位后，再将气管套管返回原位；置入长度50~65cm(比传统长度长5~10cm)。此法可大大提高置管成功率。
2.3.2 误咽和返流 应用鼻饲管供给药物、食物以补充营养，但胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽部经气管而误吸入肺。处于昏迷状态的病人，咽部感觉迟钝，咳嗽反射弱或消失，吞咽困难，有误吸的危险。可每天做颈部的被动或主动活动，防止颈部后倾、肌肉挛缩所致的吞咽不利；鼻饲时床头抬高30°~45°(是减少返流的最佳体位)，喂食时不宜过快、过量，喂食后保持进食体位1/2-1小时后，方可进行翻身，借重力和坡度作用防止返流和误咽。
2.4 静脉损伤的防护 20%甘露醇是降低颅内压的常用药，能迅速提高血浆渗透压而发挥脱水、利尿的作用；同时也会对静脉造成不同程度的损伤。观察有无静脉炎的表现；沿穿刺点静脉上行10~30cm皮肤变红，血管壁增厚，弹性消失，呈硬索状，管腔闭塞，静脉截流，需有计划地使用静脉，选择粗、直、有弹性、易于固定的静脉，左右肢交替使用；冬季输液时，输液前30分钟用热水袋保暖，加热待输部位；且将待用甘露醇加热至36℃~37℃。这种方法对减轻静脉刺激和损伤有明显效果，可显著减少血栓形成的机会，减少局部堵塞和供血不足。
2.5 压疮的预防 颅脑损伤病人长期卧床，防止压疮尤其重要。经常进行压疮高危评分，做好压疮预警工作，认真做好交接工作、勤翻身、勤检查、勤评估。翻身时切忌拖、拉、拽等粗鲁工作，以免增大摩擦力和剪切力；保持全身皮肤的清洁、干燥，尤其是长期受压的骨隆突处；保持床铺平整、清洁，避免潮湿；应尽量减少橡皮中单的使用，选择透气、吸水性良好的布中单，增加营养和水份的摄入，保证皮肤正常的营养供给。无论是病人还是护理人员均应修剪指甲、磨圆边角，避免抓伤和破坏皮肤的完整性。
3 小结
颅脑损伤昏迷的病人，病情危重、变化快，护理任务繁重、通过对气管切开、鼻饲管的改进性护理；能有效改善病人呼吸、营养及排泄；减少感染和并发症的发生；应用20%甘露醇所致静脉损伤，采取预见性防护，可有效减轻病人痛苦和护士的工作量，充分体现人性化护理的原则。
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