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【摘要】 目的 探讨应用不同皮瓣进行修复手指指腹缺损的手术效果。方法 1994年8月至2008年7月应用传统皮瓣、V-Y皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指动脉顺行岛状皮瓣、动脉化静脉皮瓣、游离母趾腓侧侧腹皮瓣对356例 527 指手指指腹缺损的病例进行修复。结果 本组356例,527指,皮瓣完全坏死4例,指动脉逆行岛状皮瓣2例,动脉化静脉皮瓣2例,腹部皮瓣出现静脉回流障碍、伴水疱形成4例,成活率98.8 %。术后127例176指获6～48月随访,随访病例手指伸展、屈曲活动基本正常,传统皮瓣、动脉化静脉皮瓣的两点辨别觉7~10 mm,平均7.9 mm; 指动脉逆行岛状皮瓣、游离母趾腓侧侧腹皮瓣的两点辨别觉5~7 mm,平均5.8 mm;指动脉顺行岛状皮瓣的两点辨别觉2~4 mm,平均2.7 mm。结论 指动脉顺行岛状皮瓣、游离母趾腓侧侧腹皮瓣是修复手指指腹缺损的较好方法。
【关键词】 指腹缺损;显微外科;修复
作者单位:116033辽宁省大连市中心医院手足外科
随着工业的发展,手部创伤日益增多,占外伤发生率的第二位,特别是手指外伤、指腹缺损成为手外科最常见的疾病之一。本院自1994年8月至2008年7月收治指腹缺损患者356例,应用传统皮瓣、V-Y皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指动脉顺行岛状皮瓣、动脉化静脉皮瓣、游离母趾腓侧侧腹皮瓣进行修复,结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组356例 527 指,男263例349指,女93例178指;年龄最大58岁,最小12岁,平均31.4岁;指别:拇指75指,示指95指,中指184指,环指158指,小指15 指;指腹缺损最大面积:1.5 cm×3.5 cm,最小面积:1.0 cm×0.8 cm,均伴有肌腱、骨外露。其中传统皮瓣58例、V-Y皮瓣46例、指动脉逆行岛状皮瓣168例、指动脉顺行岛状皮瓣115例、动脉化静脉皮瓣12例、游离母趾腓侧侧腹皮瓣15例。
1.2 手术方法
1.2.1 指动脉逆行岛状皮瓣 以伤指侧方5点或7点为轴线,以远指间关节掌侧横纹为旋转点,依指腹缺损区的面积为大小设计皮瓣。切开皮肤时要“Z”形切开,注意保留指固有神经,处理好指固有动脉的分支,保护好伴行静脉。
1.2.2 指动脉顺行岛状皮瓣 以伤指指腹缺损的近端为底边,以指动脉体表投影线上的一点为顶点,做斜行的三角形皮瓣,顶点不要超过手指中节的中段,顶角不要小于30°,否则供区闭合可能会困难。于屈肌腱腱鞘外侧分离皮瓣,使一侧血管神经束与皮瓣相连,“Z”形向近端延长切口,将远端指间关节的血管分支结扎并切断,使皮瓣前移,必要时结扎并切断近端指间关节的血管分支,皮瓣可向前推进1.5 cm,供区直接拉拢缝合。
1.2.3 动脉化静脉皮瓣 根据伤指指腹缺损的大小设计皮瓣,于腕掌侧远端,以充盈的浅静脉为皮瓣的轴线设计皮瓣,切开皮瓣的远近端,游离其下方的静脉,切断并标记出血管的远近端,于掌长肌腱腱膜浅层(或包括掌长肌腱)分离,供区直接拉拢缝合。
1.2.4 游离母趾腓侧侧腹皮瓣 根据伤指指腹缺损的大小在相应的足趾趾蹼设计皮瓣,仔细切开皮瓣边缘,寻找并解剖母趾腓侧浅静脉-第一跖背浅静脉-大隐静脉以及母趾腓侧动脉-第一跖背动脉-足背动脉系统,分离时注意保护趾伸肌腱的腱周膜,以利于供区植皮。
2 结果
本组356例,527指,皮瓣完全坏死4例,指动脉逆行岛状皮瓣2例,动脉化静脉皮瓣2例,腹部皮瓣出现静脉回流障碍,伴水疱形成4例,经改变体位,及时换药,血运恢复良好,成活率98.8 %。术后127例176指获6～48个月随访:传统皮瓣经1～2次整形后皮瓣血运及弹性好,外观颜色深,有明显的色素沉着,有体毛生长;指动脉逆行岛状皮瓣,血运、外观、质地均良好,部分患者有植皮区瘢痕挛缩,伴有伸指功能受限;指动脉顺行岛状皮瓣,血运、外观、质地均良好,但部分患者有手指屈曲及甲体弯曲;动脉化静脉皮瓣近期血运、外观、质地均良好,远期皮肤的耐磨性较正常手指略差;游离母趾腓侧侧腹皮瓣,血运、外观、质地均良好,远期皮瓣更加逼真。随访病例手指伸展、屈曲活动按中华医学会手功能评定标准[1]:优56指,良85指,中36指,差0指优良率79.5%,传统皮瓣、动脉化静脉皮瓣的两点辨别觉7~10 mm,平均7.9 mm;指动脉逆行岛状皮瓣、游离母趾腓侧侧腹皮瓣的两点辨别觉5~7 mm,平均5.8 mm;指动脉顺行岛状皮瓣的两点辨别觉2~4 mm,平均2.7 mm。
3 讨论
手指指腹缺损是目前临床上常见的损伤,大多数患者需要采用皮瓣进行修复,常用的方法有传统皮瓣(包括腹部随意皮瓣、邻指皮瓣)、V-Y皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指动脉顺行岛状皮瓣、动脉化静脉皮瓣、游离母趾腓侧侧腹皮瓣等进行修复。
手指指腹的功能:指腹的皮肤表面有大量的细小皮纹,皮下组织中有纵行的纤维隔,使皮肤不易滑动,有利于手指的捏、持、抓、握等功能的实施。皮肤真皮层中含有丰富的神经末梢和感觉小体,因此感觉十分敏感。
重建手指指腹的要求:尽可能的保留伤残手指的长度,恢复相对美观的外形,重建指腹的感觉并有良好的耐磨性。各皮瓣的优缺点:传统皮瓣手术简单、比较安全,但是术后外形臃肿、功能较差,而且手术周期较长,一般需要二期断蒂。本组中大部分患者出现色素沉着,患者不易接受,导致患指使用率下降;V-Y皮瓣手术比较简单,外观较好,但是皮瓣的推进距离有限,一般只能推进5 mm左右,导致手术适应证有限;自1956年Litter首次报道以指动脉血管神经束为蒂的指动脉岛状皮瓣以来,为手指指腹缺损的治疗提供了一个较好的修复方法, 指动脉逆行岛状皮瓣可以解决临床上大多数手指指腹缺损的修复[2],而且手术在同一术区进行,手术一期完成,无需二期手术,术后不需要强迫体位的制动,但供区需植皮,术后残留瘢痕;指动脉顺行岛状皮瓣修复同手指指腹缺损是近年来出现的手术方式,该术式手术在同一手指进行,皮瓣移位后即刻有感觉,多数患者供区不需要植皮,但是患者术后手指有瘢痕残留,少数病历患指有轻度的伸直受限[3,4]; 动脉化静脉皮瓣损伤最小,供区可直接缝合,受区外观、质地均良好,远期皮肤的耐磨性较正常手指略差[5,6];游离母趾腓侧侧腹皮瓣是手指指腹缺损显微外科修复的完美体现,外形逼真,皮瓣质地好,可恢复良好的感觉[7],但是手术精细,技术要求较高,风险较大。
手术方式的选择:手指指腹缺损在手指远侧指间关节以远的,不合并甲床损伤或甲根保留完整的,一般选择指动脉逆行岛状皮瓣或指动脉顺行岛状皮瓣。笔者认为对指腹缺损面积相对较小且偏向一侧的病例,更适合选择指动脉顺行岛状皮瓣;甲根完全损伤的,一般用V-Y皮瓣修复;手指远侧指间关节以近的指腹缺损,选择游离母趾腓侧侧腹皮瓣为佳,有些患者不愿意牺牲足部供区,可选用动脉化静脉皮瓣来修复,传统的腹部皮瓣亦是一种选择。
参 考 文 献
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