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【摘要】 目的 观察椎板间开窗潜行减压术治疗腰椎管狭窄症的临床效果。方法 对28例腰椎管狭窄症患者行椎板间开窗潜行扩大椎管减压术治疗。结果 本组28例患者术后根据Nakal评分标准进行疗效评价:优19例(67.86%),良7例(25.0%),可1例(3.57%),差1例(3.57%),优良率92.86%。结论 椎板间开窗潜行减压术可充分解除硬膜囊及神经根压迫,并能维持腰椎稳定,是治疗腰椎管狭窄症较理想的治疗方法。
【关键词】 椎板间开窗;潜行扩大减压术;腰椎管狭窄
作者单位:467000河南省平顶山市第一人民医院
腰椎管狭窄症是临床常见的一组慢性进行性脊髓及脊神经腰部疾患之一,是由于腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维狭窄,刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状,多以全椎板切除减压和椎板开窗减压等手术方法治疗[1]。本院2007年11月至2009年3月采用椎板间开窗潜行扩大减压术治疗腰椎管狭窄症患者28例,取得满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组28例,其中男16倒,女12例,年龄28～70岁,平均54.8岁。病程10月～19年。所有患者均有明显的间歇性跛行史及根性下肢放射痛症状,术前根据患者临床症状与体征,以及X线片、CT或MRI检查确定手术间隙和手术方式。
1.2 影像学检查 X线、CT及MRI均提示不同程度腰椎椎体及关节突退变,椎间隙狭窄,椎间盘突出,椎体后缘骨赘形成,中央椎管矢状径4 mm。其中L3~4间隙2例,L4~5间隙9例,L5S1间隙16例,L4~5及L5S1间隙4例。本组均未伴有脊柱不稳、退行性滑脱及退行性脊柱侧弯。
1.3 手术方法 患者取俯卧位,腹部垫空以减少术中出血,采用持续硬膜外麻醉,定位准确后作手术部位间隙后正中切口,剥离患侧骶棘肌,显露狭窄椎间隙。于狭窄处咬除椎板上下缘,显露增厚黄韧带并切除,进行潜行式扩大开窗,以小骨刀凿除增生内聚的小关节突,一般不超过小关节内侧1/3。椎板咬骨钳扩大神经根管,解除侧隐窝对腰神经根通道的嵌压,探查神经根,如有间盘突出则行髓核摘除术,直到神经根完全松解,能使受压神经根有1 mm左右的移动空间。如为中央型椎管狭窄则用同法行对侧手术。切口旁另截口并放置1支引流管行负压引流,用3%的双氧水和大量生理盐水冲洗切口,观察未见活动性出血后逐层缝合切口至皮肤。术后2 d在床上开始直腿抬高锻炼,1周后开始腰背肌锻炼,2周后戴腰围下床行走。
1.4 疗效评定标准 采用Nakal评分标准进行疗效评价[2]:①优:间歇性跛行及腰腿痛症状完全消失,可恢复工作;②良:以上症状消失,但劳累后有轻度腰腿痛,不影响工作;③可:术后仍有腰腿痛,下肢肌力和膀胱括约肌功能未能恢复正常,但较术前改善;④差:术后症状未能解除,不能胜任原工作,需进一步治疗。
2 结果
本组28例患者术后均获随访,随访时间5～36个月,平均18个月,未出现椎间隙感染、脊柱不稳及症状复发。根据Nakal评分标准进行疗效评价:优19例(67.86%),良7例(25.0%),可1例(3.57%),差1例(3.57%),优良率92.86%。
3 讨论
腰椎管狭窄症是骨科的常见病、多发病,大多为腰椎退行性改变引起的椎间狭窄、椎间盘突出、关节突关节增生内聚、椎体后缘骨赘及黄韧带肥厚所致[3]。腰椎管狭窄特别是继发性腰椎管狭窄症在中老年人很常见,由于椎体及其附件的退变增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚等使椎管腔变小,硬膜囊及神经根受压导致腰腿疼痛、麻木等一系列症状。
尽管保守治疗对腰椎管狭窄症有一定的疗效,但最终还得靠手术来解决。腰椎管狭窄症的症状主要由处于椎间部位的神经根受压所致,手术的关键在于解决神经的压迫,同时兼顾脊柱的稳定性。传统的全椎板或半椎板切除减压彻底,疗效确切,操做相对简单,可达到彻底减压的目的。但因其过多破坏脊椎后柱,部分患者术后往往出现顽固性的下腰痛,术后相当多患者发生腰椎失稳[4]。
采取椎板间开窗潜行扩大减压术可使神经根达到选择性减压,同时最大限度地保留了腰椎后部结构,尤其适用于以黄韧带等软组织因素为主要病变的腰椎管狭窄症。发育性腰椎管狭窄,骨性腰椎中央管狭窄或合并有较大中央型椎问盘突出为本术式的禁忌证。笔者根据术前临床症状、体征及影像学表现,确定狭窄节段、致压物和手术方式。术中仔细操作,彻底切除黄韧带、关节突关节之增生内聚部分,摘除突出的髓核,凿除明显增生的椎体后缘骨赘,潜行咬除椎板内板,从而彻底减压。术中保留小关节突达2/3以上及大部分椎板,同时保留棘上韧带和棘间韧带完整,减少死腔及硬脊膜外瘢痕形成,从而降低了腰椎手术的失败率。本组28例患者术后优良率达92.86%,平均随访18个月,未出现椎间隙感染、脊柱不稳及症状复发。
本研究表明,椎板间开窗潜行式椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症,手术操作简单,损伤小,术后并发症少,恢复快,卧床时间短,可切除增生肥大的关节突内侧面、黄韧带及椎板内板,同时最大限度地保留了腰椎后部结构,既解除了马尾神经、神经根的压迫,又保留了腰椎稳定性和活动程度,避免了因术后瘢痕粘连和骨化造成的医源性椎管狭窄,是治疗腰椎管狭窄症疗效较为满意的一种术式。
参 考 文 献
[1] 付敦凯,涂胜.椎板间开窗减压术治疗腰椎管狭窄症.医学创新研究,2007,4(23):56.
[2] 田长庆,李振宇,周文钰.双侧椎板间开窗治疗稳定型腰椎管狭窄症.中国现代手术学杂志,2009,13(3):206-207.
[3] Whitman JM,Flynz TM,Firtz JM.Nonsurgical management of patients with lumbar spinal stenosis:a literature review and case serise of three patients managed with physical therapy.Phys Mee Rehabil Cain N Am,2003,14:1.
[4] 董胜利,贾水淼,高振甫.多节段开窗减压治疗腰椎管狭窄症.山东医药,2009,49(2):74-75.
