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【摘要】对120例腰椎间盘突出症应用Nd：YAG激光进行经皮激光间盘突出减压术的患者进行即时(术后2~24月)、短期(1~2年)及中期随访(3年以上)，根据改良的Macnab标准评价术后疗效。即时、短期及中期随访优良率分别为89.1％、83.3％和85.0％，中期随访X线片无显示脊柱不稳定征象。
【关键词】经皮激光间盘减压术；腰椎间盘突出症；短中期疗效
【中图分类号】R681.5+5
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-05-0029-02
经皮激光间盘减压术(percutaneouslaserdiskdecompression，PLDD)是一种治疗症状性椎间盘突出的微创技术。本文对我院从2004年6月至2005年5月PLDD治疗的患者进行随访，观察PLDD术后不同时期的疗效。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 临床资料 本组120例，男71例，女56例，年龄16～83岁。其中L3~4突出5例，L4~5突出90例，L5~S1突出36例；三间隙突出2例，双间隙突出11例。以上患者都有较典型的腰腿痛症状，并获CT或MRI证实。病史3个月至12年，经非手术治疗8周以上效果欠佳或无疗效，或反复发作。
1.1.2 PLDD的适应证和禁忌证 适应证：①腰痛伴坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性，伴不同程度的感觉、运动和反射改变；②CT或MRI证实为包容型椎间盘突出；③至少8周保守治疗无缓解。禁忌证：①破裂型腰椎间盘突出；②突出椎间盘已完全钙化；③非椎间盘突出为主要狭窄因素的椎管狭窄症。
1.1.3 随访方式及疗效评价标准 120例患者分别于术后24个月内(即时)、1~2年(短期)、3年以上(中期)进行随访，120例获得随访资料，其中80例于中期随访时进行X线检查。疗效评定标准参考Macnab法，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作；差：有神经根损害的表现，需进一步手术治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 设备与器械 采用日本SLT公司生产的Nd：YAG激光机，利用Nd：YAG激光，波长1.06，光纤直径400um。l8G带芯穿刺针，DSA透视机。
l.2.2 操作方法 患者健侧卧位，腰下垫枕，常规消毒铺巾，突出椎间盘间隙后正中线患侧旁开8～12cm为穿刺点，在C型臂X线机引导下，用骨圆针定位平行于间隙，局麻后用18G、5cm穿刺针穿刺，与冠状面夹角40°，L5~S1间隙于髂脊平面向下倾斜30～45°。穿刺针达纤维环有阻力，进入纤维环时有沙砾感。将穿刺针定位于前后位椎间隙中央，侧位在间隙中后2/5交界处。穿刺成功后，连接光纤（400um），调好释能模式，根据不同患者功率调整在12～15W脉冲持续与间隔各为1.0S，总能量控制在1500J～3000J，拔出穿刺针针芯，置入光纤，用线标记深度，使其露出针尖3～5mm。汽化过程中针尾有轻烟冒出，并有焦糊臭，有的患者诉腰痛或腹痛，或出现腰腿放射痛，应随时观察患者反应，一般汽化200～500J，暂停数分钟，负压抽吸，调整针的深度，直到光纤前端与间盘组织接触处有1.5cm落空感，患者症状减轻直腿抬高试验改善，可停止汽化。单间隙手术时间为10～30分钟，平均25分钟。
1.2.3 术后处理 术后腰围固定卧床1～3天，给予常规抗菌素，预防感染，并给予甘露醇、地塞米松、抗炎药物减轻烧灼反应，加强腰背肌锻炼与直腿抬高训练，3～6周内控制活动量。
2 结果
2.1 PLDD术后不同时期疗效比较
2.2 中期随访对120例患者脊柱稳定性分析患者无腰背痛，X线检查无脊柱不稳定(无牵张性骨刺，椎间隙无狭窄，前屈、后伸位片椎体间相对位移超过3mm，成角超过10°)。
3 讨论
3.1 PLDD后不同时间疗效比较分析 目前认为激光汽化定量的髓核组织后，椎间盘内压显著降低．缓解对神经根及周围痛党感受器的压迫和刺激。国内虽有关于PLDD的报道，但随访时间均较短。本组2例在术后即时随访中症状无缓解，行术中探查见椎间盘突出未穿破后纵韧带，但神经根与突出的间盘之间形成了纤维黏连。即时随访效果为“可”的11例患者中，2例于治疗后1年症状消失，在短期随访中结果为“良”。我们根据患者情况全部进行了PIDD术后的中期随访，其优良达为85.00％，说明椎间盘突出的症状一般在PLDD术后即时恢复，最迟在1～2年内恢复，在术后3~6年症状比较稳定。本组治疗的中期优良率稍高于国内外等的报道。
3.2 适应证选择在PLDD治疗中的作用 应用CT或MRI证实椎间盘突出为包容型是PLDD手术的一个关键性的客观指标，直接影响疗效。以MRI上椎体及间盘后方的低信号条状影中断与否判定椎间盘是否破裂，特异性较高。
3.3 PLDD的安全性与并发症 PLDD的优点为无创口、不出血、不留瘢痕、操作时间短、不影响脊椎柱稳定性和内予穿刺路径不经过椎管(通过安全三角区)，不发生出血、黏连等，PLDD的并发症如神经根穿刺伤、神经根和硬膜囊的热损伤本组均未发生。本组3例表现为一过性无菌性椎间盘炎，其中5例术后存在腰痛，卧床休息后3~5d自行缓解；1例症状明显者，口服抗生素和非甾体炎抗炎药，症状术后1周内消失；本组病例无感染和化脓性椎间盘炎发生。中期随访X线片检查结果表明PLDD对脊椎稳定性没有明显影响。
综上所述，只要合理地选择PLDD的适应证，在影像学仪器辅助下确定理想的穿刺针位置，准确判断激光烧灼的程度，PLDD的应用是一种安全可靠、有效、微创性的治疗包容型腰椎间盘突出症的方法,中期疗效完全肯定。
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