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[摘要] 目的探讨重症肺炎衣原体肺炎发生的相关危险因素，以指导临床诊断及治疗。方法回顾性分析我市2008年6月～2010年5月232例住院肺炎衣原体肺炎患儿的临床资料，根据临床表现分为重症组（72例）和普通组（160例），记录两组患儿的年龄、肺CT（或胸片）大叶性肺部病变的部位、红细胞沉降率（ESR）、急性期Cpn-Ab≥1：1280，对各项观察指标行单因素分析。结果7～9岁的儿童（P＜0.05），ESR异常增快（P＜0.05），急性期Cpn-Ab≥1：1280，大叶性肺部病变的部位发生在左肺下叶或右肺下叶（P＜0.05）等为重症肺炎支原体肺炎的高危因素。结论重症肺炎衣原体肺炎患儿多见于年长儿，普通肺炎衣原体肺炎多见于年幼儿，两组相比4～6岁年龄组发病率无区别，ESR异常增快，急性期内Cpn-Ab≥1：1280，大叶性肺部病变的病变部位发生在左肺下叶或右肺下叶预示着重症肺炎支原体肺炎的发生。
[关键词]儿童；重症肺炎衣原体肺炎；高危因素
[中图分类号] R725.6 [文献标识码]B [文章编号] 1673-9701（2011）20- 39-02
Related Risk Factors of Chlamydia Pneumoniae Pneumonia
CHENRuiLIUWeiLIU JianpingFENG XiuzhiDING Nianliang
Baoli Hospital of Ningbo，Ningbo215031， China
[Abstract] ObjectiveTo identify the risk factors for the severe chlamydia pneumoniae pneumonia children and thus provide instructions for the clinical diagnosis and therapy. MethodsThe clinical data of 232 children with chlamydia pneumoniae pneumonia were retrospectively reviewed from June 2008 to May 2010 in our hospital.Based on the practical pediatrics，the subjeets were divided into two groups，the severe group（72 cases） and the common group （160 cases）.The X-ranand/comparison was made between two groups in age，the manifestation of pneumonia on or CT sean，erythroeyte sedimentatlon rate（ESR），Cpn-Ab≥l：1280 in acute stage. ResultsThe single factor regression indieated that the independent irisk faetors in cluded age range from 7 to 9（P＜0.05），erythrocyte sedimentation rate（ESR）abnormity（P＜0.05），Cpn-Ab≥l：1280 in acute stage. ConclusionAge range from 7 to 9 years，erythroeyte sedimentation rate（ESR） abnormity（P＜0.05），Cpn-Ab≥l：1280 in aeute stage was the risk factors of severe chlamydia pneumoniae pneumonia，location of the pneumonia in goup of severe myeoplasma pneumonia at lower lobe.
[Key words] Children；Chlamydia pneumoniae pneumonia；Risk factors
肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae，Cpn）是一类进化来源不明、严格细胞内寄生、具有独特发育周期、介于细菌与病毒之间的革兰阴性微生物，是社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia， CAP） 重要的病原菌，其引起的肺炎常无特异性，且症状较轻。大环内醋类抗生素治疗效果好或呈自限性。近年来文献报道，Cpn感染呈重症表现逐渐增多。重症Cpn肺炎表现为大量胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺纤维化、阻塞性细支气管炎等，甚至危及生命；除引起呼吸道疾病外，Cpn感染尚可造成其他系统严重的并发症，如脑炎、心肌炎、肝炎、肾炎等[1]。本研究对我市2008年1月～2010年5月收治的Cpn肺炎临床资料进行回顾性对照分析，探讨衣原体重症肺炎发生的临床相关危险因素，以指导临床诊断及治疗，预防后遗症的发生。
1资料与方法
1.1一般资料
病例选择2008年6月～2010年5月于我市住院的232例肺炎衣原体肺炎患儿，诊断标准依据第7版《实用儿科学》[2]。采用 ELISA法（试剂盒购自德国欧蒙公司）检测血清Cpn-IgM滴度，急性期抗体滴度1：160或恢复期较急性期抗体滴度升高4倍及以上为阳性。分为重症组共72例，临床表现：①经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过10d以上、剧烈咳嗽而影响睡眠。②影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎改变；或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润。③合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。具备上述2条或2条以上为重症衣原体肺炎；对照组（普通组）除外以上标准的衣原体肺炎为普通组。
1.2观察项目与方法
（1）收集病历资料，记录临床特征。（2）收集辅助检查结果：①肺CT（或胸片）提示主要病变部位：左上叶、左下叶、右上叶、右中叶、右下叶。②肺部病变类型：根据陈炽贤主编的第2版《实用放射学》[3]，肺部病变为大叶实变者。③实验室检查：红细胞沉降率（ESR）。（3）发病后应用丙种球蛋白患儿的疗效及患儿的转归。
1.3统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。对各项观察指标行单因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 重症组与普通组年龄的比较
两组患儿年龄范围见表1。0～3岁年龄组：普通组占30%，重症组占11.1%；4～6岁年龄组：普通组占40%，重症组占38.9%；7～9岁年龄组：普通组占15%，重症组占44.4%；10～14岁年龄组：普通组占15%，重症组占5.6%；两组7～9岁相比，差异有统计学意义（χ2=24.04，P＜0.05）。7～9岁年龄组患儿重症肺炎衣原体肺炎具有高发性。
2.2 重症组与普通组血沉（ESR）的比较
重症组ESR为（60.458±28.753）mm/h，较普通组（21.456±13.774）mm/h明显增快，有统计学意义（t=15.23，P＜0.05）。
2.3重症组与普通组发生急性期高抗体滴度比较
普通组急性期高Cpn抗体占30%，重症组占63.2%，两组比较，有统计学意义（χ2=21.84，P＜0.05）；重症组急性期高Cpn抗体发生率明显高于普通组。
2.4重症组与普通组发生大叶性病变部位比较
重症组与普通组大叶性肺部病变发生部位比较，左肺下叶和右肺下叶有明显差异性，有统计学意义（P＜0.05）。重症组大叶性肺部病变多发生于左肺下叶或右肺下叶。
2.5重症组与普通组转归比较
普通组无效率0%，重症组无效率2.8%，两组无效率比较，有统计学意义（χ2=6.06（校正），P＜0.05）；重症组较普通组相比预后不良。其中有2例患儿因发热不退行气管镜冲洗治疗，5例患儿出院复查胸片2例表现为胸腔内包裹性积液，2例为局部肺叶充气不良，3例胸膜增厚。
2.6 重症组应用丙种球蛋白治疗效果
72例重症组中有52例经红霉素抗感染治疗5～7d仍呈稽留高热表现，且肺部炎症进行性加重，应用丙种球蛋白静脉注射，（400～500）mg/（kg・d），连用3～5d。其中40例用后第2天热退，8例应用第4天热退，4例仍发热，但热峰为中热。1周后复查胸片肺部炎症减轻，有效率为90%。
3讨论
Cpn感染是儿童社区获得性肺炎的常见原因，近年来报道小儿Cpn感染重症表现逐渐增多，目前关于重症Cpn肺炎的诊断尚无明确标准，国内文献报道关于重症或难治性Cpn肺炎的诊断标准多参考赵顺英总结的关于重症肺炎支原体肺炎的临床表现[4]。有关重症Cpn肺炎的发病机制尚不清楚，有学者认为与治疗不及时及红霉素耐药有关，也有学者认为与机体自身免疫功能紊乱有关[5]。本研究单因素分析结果显示，ESR增快、肺部病变位于肺下叶等高危因素存在预示着重症Cpn肺炎发生的可能性大。ESR增高发生于各种炎症性疾病，如风湿热、结核病及自身免疫系统疾病等，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增多，导致血沉明显增快。Cpn具有耐热或不耐热丝裂原，与机体器官组织具有相似抗原。Cpn抗原与心脏、肝脏、脑、平滑肌等组织可发生交叉免疫反应，这些抗原能刺激B细胞产生IgM、lgG、IgA抗体，本研究中重症组ESR明显增快，考虑与重症组患儿较普通组Cpn肺炎相比免疫反应较强，免疫球蛋白急剧增加后所致。
本研究中两组患儿具有年龄差异性，重症组中7～9岁患儿（32例，44.4%，P＜0.05）的高发性具有统计学意义，7～9岁患儿正处于免疫力增强阶段，但免疫系统尚未稳定，Cpn感染后，易导致免疫系统功能紊乱，发生自身免疫性损伤。本研究中两组患儿性别无明显差异性，与文献报道相符[6]。以往文献报道Cpn肺炎X线表现无特异性，常呈支气管肺炎和间质性肺炎改变，大叶性肺炎较少见，可发生于各个肺叶，本研究中重症组患儿均有肺叶实变，且双肺下叶病变为高发病变部位，考虑与此处肺血多有关，提示若Cpn肺炎病变呈大叶性且在肺下叶，可能会呈重症表现。
有文献报道感染Cpn后应用丙种球蛋白治疗有效[7]，在本研究中基于抑制炎症反应，对重症Cpn肺炎经红霉素抗感染治疗5～7d以上仍呈稽留高热表现，且肺部炎症进行性加重者给予丙种球蛋白治疗，治疗后第2天热退者40例，共应用3d，8例应用5d，应用第4天热退，1周后复查胸片肺部炎症减轻，有效率为90%。丙种球蛋白具有免疫替代及免疫调节作用，其免疫调节表现为Ig可封闭T细胞表面的FcR，FcR失去对前炎症刺激因子的反应，终阻断T细胞的免疫激活，抑制免疫反应的发生。IgG含有正常人体内的抗特异性自身抗体的抗体，可与自身抗体的可变区结合，从而减少与抗原的结合，抑制自身免疫反应[8]。在本组中丙种球蛋白治疗有效率达到90%，提示重症Cpn肺炎中自身免疫反应可能为其发病机制主要因素，而抑制自身免疫反应为其中一个有效的治疗手段。
[参考文献]
[1]Cunha BA，Pherez FM.C.pneumoniae community-acquired pneumonia（CAP） inmimicking Mycoplasma pneumoniae meningoencephalitis complicated by asthma[J]. Heart Lung，2009，38（6）：530-533.
[2]胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1204-1205.
[3]陈炽贤.实用放射学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998：183-184.
[4] 赵顺英.肺炎支原体感染的临床表现和肺外并发症[J].实用儿科临床杂志，2007，22（4）：249-250.
[5]Kutlesa M，Lepur D，Dakovi-Rode O，et al.Severe late-onset nosocomial pneumonia caused by Chlamydophila pneumoniae[J]. Acta Clin Croat，2009，48（2）：179-182.
[6]Agarwal J，Awasthi S，Rajput A，et al.Atypical bacterial pathogens in community-acquired pneumonia in children：a hospital-based study[J].Trop Doct，2009，39（2）：109-111.
[7]Cosentini R，Tarsia P，Canetta C，et al. Severe asthma exacerbation：role of acute Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infection[J]. Respir Res，2008，30（9）：48.
[8]Samransamruajkit R，Jitchaiwat S，Wachirapaes W，et al.Prevalence of Mycoplasma and Chlamydia pneumonia in severe community-acquired pneumonia among hospitalized children in Thailand[J]. Jpn J Infect Dis，2008，61（1）：36-39.
（收稿日期：2010-11-01）
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