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[摘要] 目的：探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）对妊娠结局的影响。方法：总结78例ICP患者的胆酶值，按数值分为两组：A组10～20 μmol/L，B组＞20 μmol/L，比较两组妊娠结局。结果：胆汁酸升高A组50例，B组28例，其中B组患者发生胎膜早破、早产、羊水粪染，胎儿窘迫的机会较A组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：ICP患者中实验室检查胆汁酸是较重要的指标，故ICP患者中，胆汁酸升高明显者，应严密监护，及时终止妊娠。
[关键词] 妊娠期肝内胆汁淤积症；胆汁酸；妊娠结局；胆酶值
[中图分类号] R714.14 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（a）-150-02
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregancy，ICP）是一种特殊的妊娠期并发症，其病因可能与体内雌激素大量增加影响肝细胞的功能有关。该病在我国发生率较高，有家族史及复发倾向，它对胎儿的主要危害是早产、胎儿宫内窘迫，胎儿死亡常发生在孕妇即将临产前，是围生儿死亡的重要原因之一。它对孕、产妇的主要影响是瘙痒及产后出血。2008年1月～2009年12月大连市妇幼保健院产科病房共收治产科患者17 954例，患妊娠期肝内胆汁淤积症78例，发病率为0.43%。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2009年12月，医院共收治ICP孕妇78例，年龄22～42岁，平均30.6岁，孕30～41周 ，平均孕37.4周，双胎2例。按胆汁酸的数值分为两组：A组（50例）10～20 μmol/L，平均年龄为29.7岁，平均孕37.5周，初产妇34例。B组（28例）＞20 μmol/L，最高值为34 μmol/L，平均年龄为30.2岁，平均孕37.1周，初产妇23例。两组在年龄、孕次、孕周差异无统计学意义，具有可比性。孕前均排除高血压、肾功能、肝功能异常及出血性疾病。
1.2 ICP诊断标准
ICP的诊断标准见参考文献[1]。
1.3 临床表现
1.3.1 瘙痒70%发生在孕晚期，少数亦可发生在孕中期。初起时为脐周围轻微瘙痒，可逐渐加剧而延及腹部、四肢，甚至头皮、手心和脚底，重者瘙痒明显，以致难以入眠。
1.3.2 黄疸20%～25%患者有轻度黄疸，需仔细观察巩膜方能觉察；少数黄疸较明显，目测即可发现。
1.3.3 一般情况孕妇一般情况良好，无明显乏力及消化系统症状。
1.4 辅助检查
1.4.1 血清丙氨酸转氨酶(ALT)瘙痒开始后1周，ALT开始轻度升高，在50～140 U/ml波动，超过200 U/ml者少见。
1.4.2 胆红素有20%～25%患者血清胆红素轻度升高，在15～30 μmol/L，罕有超过75 μmol/L者。
1.4.3 胆酸血清胆酸浓度升高，常为正常值的10～100倍。
1.5 住院条件
凡符合上述诊断标准者，不论孕周大小，均住院治疗，无临床表现，但肝功能异常者，于孕32周住院监测。
1.6 统计学方法
所有患者行常规治疗后，对妊娠并发症及结局数据由SPSS 13.0软件包进行统计学处理，应用χ2检验及t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状
78例患者中73例有瘙痒症状，最早出现于孕28周，最晚出现于孕41周，5例患者仅胆汁酸高于正常，且均在10～20 μmol/L，瘙痒症状以腹部皮肤瘙痒为多，其次为四肢，以夜间瘙痒为重，有明显抓痕但无皮疹，均于产后2～4 d内消失。
2.2 实验室检查结果
转氨酶升高者58例。最高为139 μmol/L，均为轻度升高，胆红素升高者21例，最高为37 μmol/L，胆汁酸升高78例，其中50例患者胆汁酸为10～20 μmol/L，28例胆汁酸＞20 μmol/L。
2.3妊娠并发症及结局
78例患者均在孕31～41周终止妊娠，共分娩80例，无死亡新生儿。其中剖宫产73例占总数的93.6%。按胆汁酸浓度分为两组，比较妊娠结局，见表1。
由表1可见胆汁酸明显升高者，出现胎儿窘迫、羊水污染、胎膜早破、新生儿窒息等并发症，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
妊娠期肝内胆汁淤积症的发病机制尚未十分明确，可能与雌孕激素、微量元素如硒等遗传及环境因素有关[2]。临床上表现为妊娠中晚期出现的一种以瘙痒及黄疸为特点的妊娠期并发症。实验室检查胆汁酸是较重要的敏感指标，血清转氨酶呈轻中度升高。且胆汁酸增高尤其明显增高者容易出现妊娠结局异常，有研究报道，高浓度胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖型血管收缩作用，引起胎盘绒毛血管痉挛，导致胎儿血液灌流及氧供急剧下降而急性缺氧[3]。增加对ICP的重视，病程中有临床症状，既往有死胎死产，胆汁酸升高者，应严密监护，向家属交代可能出现无法预测胎死宫内结局，该病对孕妇影响小，对胎儿影响大，胎儿窘迫发生率高[4]。
ICP治疗上以早期诊断、胎儿宫内监护及时终止妊娠为原则。药物治疗：治疗ICP的药物治疗目标是缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸浓度，改善肝脏功能，降低围生期并发症。S-腺苷-蛋氨酶，商品名思美泰，用法800 mg/d，静滴，连用2周，或熊去氧胆酸250 mg口服，3次/d，口服20 d，不仅对瘙痒有效，且患者生化指标均有下降。对延长孕周，改善胎儿胎盘功能有明显效果，对胎肺不成熟者予地塞米松10 mg肌注，连用3 d。另外，中药茵陈汤也可辅助治疗，有保肝利胆，清热退胆，减少胆酸盐沉积的作用。对于孕周>35周，估计胎儿体重＞2 500 g，监测提示有终止妊娠指征时应考虑终止妊娠。本次调查无围生儿死亡发生，说明积极诊治ICP的围生儿与正常妊娠围生儿预后无明显差异。对于分娩方式，应放宽剖宫产指征，不要一味采用期待疗法，以减少不可预测胎死宫内的发生。分娩后新生儿注射维生素K1 2～3 d。总之，加强孕妇监测，及时发现胎儿窘迫，尽早改善或及时行剖宫产终止妊娠，对减轻孕妇肝功能负担和改善胎儿预后有重要意义。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:107-109.
[2]曹泽毅,戴钟英.妊娠期内肝内胆汁淤积症[M].2版.中华妇产科学,2004:469-474.
[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:102.
[4]胥银宁.妊娠期肝内胆汁淤积症胆汁酸肝酶指标对围生儿预后的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(6):445-446.
（收稿日期：2011-02-15）
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