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[摘要] 目的：探讨心因性因素所致呼吸机依赖患者的临床撤机方法。方法：通过总结本院治疗经验，探讨治疗方法。结果：本组32例患者，成功撤机23例，撤机成功率为71.9％，平均带机时间为24 d，死亡9例，病死率为28.1%。结论：对于存在心因性因素为主要影响的患者，须加强营养，应用合理调节呼吸机参数的方法，可促进患者脱机成功。
[关键词] 心因性因素；呼吸机依赖；撤机；机械通气
[中图分类号] R54 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（a）-152-01
机械通气持续时间在72 h以上可以认为是呼吸机依赖，此时撤机困难率很高，而心因性因素是呼吸机撤机困难的常见因素之一，本研究总结本院对于存在心因性因素影响撤机患者的临床治疗经验，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2009年1月～2010年6月重症监护室应用呼吸机治疗的患者32例，其中，男17例，女15例，年龄33～81岁，平均55.5岁；根据美国纽约心脏病学会心功能分级，Ⅲ级21例，Ⅳ级11例；心源性病因为：肺心病14例，冠心病7例， 房颤7例，心肌炎2例；室性期前收缩1例，房室传导阻滞1例。
1.2 方法
注意维持循环系统稳定，有效控制液体出入量，加强患者营养，纠正低蛋白血症，在患者PaO2、PaCO2逐渐恢复至稳定的代偿期水平，pH值大致在正常范围，此时尽量早期撤机，取半坐卧位减少回心血量，提高肺活量，改善肺通换气功能，采取同步间歇指令性机械通气模式，减少患者呼吸机依赖，每天间断增加脱机时间，调节通气参数，将潮气量调节至5～8 ml/kg，控制气道压力在20 cmH2O以内，FiO2设置在40%～50％、维持PaO2＞60mmHg，呼气终末正压（PEEP）调节在2～5 cmH2O水平，同时应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、强心药物、利尿剂以及扩张血管制剂等，控制心室率在55～90/min，听诊双肺�音消失或明显减少，心前区杂音减弱，下肢水肿消失，可以考虑试脱机，并根据患者情况，决定是否拔除气管导管。
2 结果
本组32例患者，成功撤离呼吸机23例，撤机成功率为71.9％，其中，带机时间7～15 d者11例，16～30 d者7例，30 d以上者5例，平均带机时间为24 d，其中，3例患者撤机后再次插管，2例患者行反复3次或以上次数插管，死亡9例，病死率为28.1%，其中慢性心功能不全5例，心跳呼吸骤停2例，心肌炎和扩张性心脏病各1例。
3 讨论
许多心因性因素均造成患者脱机困难，心功能不全时，一方面心排量降低，使组织氧供应减少，呼吸肌做功能力下降，容易出现泵功能衰竭；另一方面，心力衰竭肺静脉高压，肺间质水肿引起肺顺应性降低、氧弥散能力下降、胸腔积液，都会导致呼吸做功增加[1]。对于存在心功能不全甚至心力衰竭的患者，武断地撤离呼吸机，患者往往不能维持正常的呼吸及循环参数，造成撤机失败，所以呼吸机撤机前应全面地分析患者情况，制定个体化合理的撤机策略，逐步调整呼吸机各项参数直至患者安全平稳完全撤机[2]。本研究首先注重维持患者循环系统功能稳定，有效控制液体出入量，加强患者营养，纠正低蛋白血症，并且排除其他原因所致撤机困难后，复查患者血气分析，大致正常后给予试脱机处理。
在患者情况不稳定，如：自主呼吸频率＞25/min，心率＞120/min，分钟通气量＞10 L/min，FiO2＜0.4，PaO2＜60mmHg；在脱机1 h内导管内吸氧浓度＜0.4，患者出现缺氧呼吸劳累，拒绝拔管，有强烈的上机通气愿望时尽量不要尝试脱机[3]。本组32例患者心功能分级，Ⅲ级21例，Ⅳ级11例，均至少存在心功能不全，加上房颤、期前收缩和房室传导阻滞等心率失常表现，更加加重患者病情。低蛋白血症的患者有发生呼吸机依赖的倾向[4]，所以在脱机前，首先要加强患者营养，提高患者抵抗力，在排除肺部原因、肌肉原因以及心理等影响因素后，主要针对心力衰竭进行治疗，改善心脏负荷等综合治疗，消除心功能不全对脱机困难的影响，使脱机拔管成功[5]。本研究在调节呼吸机参数的同时，做到加强患者营养，同时应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、强心药物、利尿剂以及扩张血管制剂等，控制心室率在55～90/min，听诊双肺�音消失或明显减少，心前区杂音减弱，下肢水肿消失，可以考虑试脱机，通过处理，平均带机时间为24 d，有23例患者成功撤机，撤机成功率达到71.9％。对于存在心因性因素主要影响的患者患者，加强营养，合理调节呼吸机参数，逐步减少呼吸机依赖的方法，可促进患者脱机成功。
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（收稿日期：2010-12-30）
