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[摘要] 目的 探讨神经重症监护病房(NICU)中非计划性拔管的原因及相应的预防性护理对策。方法 我院NICU自2007年开展了强化防脱管护理,分析之前与之后各1年(分别为第一阶段和第二阶段)的非计划性拔管病例。结果 第一阶段非计划性拔管19例,发生率为8.64%,第二阶段非计划性拔管9例,发生率为3.75%,第二阶段非计划性拔管发生率显著低于第一阶段(P�0.01)。结论 针对发生非计划性拔管的常见原因给予综合性强化防脱管护理干预能显著降低非计划性拔管发生率,改善NICU重症患者的预后。
[关键词] 神经重症监护病房;非计划性拔管;护理干预
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2009)05-0350-03
神经重症监护病房(NICU)中,患者多数置有数量不等的管道,以保证有效治疗。而非计划性拔管(UEX)是管道护理管理中的一个严重并发症,可使病情恶化甚至死亡[1]。我院NICU自2007年开展强化防脱管护理以来,UEX现象明显减少。现结合防范策略将我院NICU实施强化防脱管护理前后各1年的资料进行汇报。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2006年1月至2006年12月为第一阶段,2007年1月至2007年12月为第二阶段,分别收集两时间段NICU所有留置尿管、胃管及深静脉置管的脑血管病患者病历,记录性别、年龄、文化水平、置管类型、拔管时间、拔管当日NIHSS评分和镇静评分。各种导管的UEX原因由管床护士和值班主治医师进行判断后登记,分析非计划拔管的可能原因。
1.2 强化防脱管护理措施
加强技术培训和管理,提高防范能力;对于卒中后精神障碍患者合理使用镇静剂、抗精神病用药;妥善固定导管;有效的约束;护患沟通和知识宣教;规范护理操作。有研究证实,格拉斯哥昏迷指数(GCS)在8分以上的患者,为UEX的高危人群[2]。躁动量表(CMAI)涵概29项躁动行为,共分7个等级。CMAI评分6～7分的患者,存在自行拔管的高风险[2]。医护人员对GCS 8分以上及CMAI 6~7分的患者应加强防范,必要时进行约束。
1.3 统计学处理
应用SPSS11.5软件进行统计分析,两阶段UEX发生率比较采用χ2检验,P[3]。
3.1 UEX发生原因3.1.1 医护因素3.1.1.1 导管固定不当 固定胃管的胶布受湿度和温度影响、深静脉导管缝线脱落、尿管气囊泄露等均会使固定作用失效而脱管。3.1.1.2 缺乏有效的约束 有资料提示,因四肢未加约束或约束不当而自行拔管者占UEX的16.8%~90.3%[4]。3.1.1.3 医护沟通不足 NICU患者因病情较重,护士往往忽视对其的健康教育,患者对全身各种管道的意义认识不足,而缺乏对自身所置管道的自我保护意识,常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外拔管[5]。3.1.1.4 护士相关因素 进行操作时未妥善固定好导管,牵拉过度而导致导管脱出;护士夜间值班时人员力量薄弱,巡视不及时;年青护士工作经验不足。3.1.2 患者因素3.1.2.1 躁动与意识不清 NICU收治的多为急性脑血管病患者,多数有脑器质性疾病所引起的精神症状,表现为躁动、易激惹、意识不清、幻觉、妄想、惊恐等,这类患者依从性差,最容易发生UEX。文献报道一所医院的重症监护病房1年收治患者138例,共发生各种管路意外拔管32例,18例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下[6]。3.1.2.2 舒适度改变 紧张、焦虑、疼痛等不适会使患者不配合治疗。Yeh等[7]在文献中指出,疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因。
3.2 干预措施3.2.1 加强对护士的业务培训
开展护理业务学习,进行相关知识培训,使护士熟练掌握导管固定技巧及护患沟通技巧,能及时做好心理护理及对患者及家属的知识宣教。3.2.2 减轻疼痛,提高患者舒适度
插管中动作宜慢,宜轻柔。插管成功后,向患者及其家属讲解管道留置的必要性及可能出现的不适以及再次插管的利害关系,使患者心中有数。保持病房安静、适当镇静、调低报警声,多与患者交流增加患者的自信心。3.2.3 妥善固定导管
(1)胃管改良固定法:胃管插入成功后,用8 cm长的3 M高强度外科真丝胶带固定,一端先固定在鼻尖上,另一端在胃管上环绕两圈后再固定于鼻尖上,于每天清晨交接班时更换真丝胶布,既能检查胃管刻度有无滑出,又能保持局部清洁。(2)深静脉导管:选择粘性和韧性较好的3 M真丝胶布作交叉固定,深静脉置管换药时,要待消毒液干透才盖敷料贴,我科选用3 M透明敷料贴,一是该敷料透气性能好,二是透明度好,便于观察局部情况。NICU患者用药多,深静脉置管操作的频率高。因此导管的固定很重要,用线将导管缝固在皮肤上也很重要。(3)选择适宜型号的气囊导尿管,导尿前要检查气囊的充盈性。3.2.4 约束
约束是临床中常见的保护性措施,我科选用较多的是使用约束带进行有效的肢体约束,常用的是河北冀州生产的医用固定带,遵照医院约束带使用护理常规,每班护士严格按常规执行。3.2.5 加强夜间监护
由于夜间护士相对较少,危重患者多时应适当加派护士值班,提醒当班护士细心观察,全面了解每个患者的病情,在交接班时做好相关方面的交接。在给患者床上擦浴、翻身时应注意技巧,先固定好导管,预留固定导管所需的长度,防止不慎扯脱导管,同时加强监护,及时发现并阻止患者的拔管行为。3.2.6 加强NICU专科的培训
对护士进行专科技术培训后,意外拔管发生率明显下降。深静脉置管发生UEX,将严重影响抢救和治疗的进行,并给患者带来伤痛和经济损失;胃管UEX可导致胃肠道不良反应发生,加重患者痛苦,甚至危及生命。因此,护士应充分认识各种管道的重要性,掌握各种管道护理的方式方法,提高对各种管道的管理能力。3.2.7 及时发现脑器质性精神症状
专科医护人员要能及时判断出异常症状,及时用药,这一点也非常重要。对于这类患者,我科针对不同精神症状,分别给予维斯通、奥氮平、思瑞康、喜普妙等药物,取得了很好的效果。3.2.8 符合拔管条件者及早拔管
护士对拔管的指征应有更新更全面的掌握,及时反映病情,为医生提供拔管的动态信息,符合拔管条件者及早拔管。
[参考文献]
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[收稿日期] 2009-03-09
