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[摘要] 目的 分析吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔的疗效及防治并发症的措施。方法 回顾性分析65例2006年1月至2007年10月在我院行PPH治疗的Ⅲ～Ⅳ度脱垂性内痔、混合痔患者的临床资料,总结其疗效并分析并发症的发生原因。结果 65例患者均一次击发成功,切除直肠黏膜环完整,平均手术时间(38.8±10.1)min,平均住院时间(4.98±1.99) d。术后出现尿潴留28例;肛门疼痛26例;24 h内出血1例,1周后出血1例,均行再手术缝扎止血;轻度排便失禁1例。于术后1年随访,疗效满意60例,无术后复发,无肛门狭窄、肛门外翻和直肠阴道瘘、吻合口创面感染等并发症。结论 PPH是治疗Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔的有效方法,正确选择病例、提高手术操作水平可有效降低并发症的发生率。�
[关键词] 吻合器痔上黏膜环切术;疗效;并发症�
[中图分类号] R266.4
[文献标识码] B
[文章编号] 1671-7562(2009)04-0296-03
近年来吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)作为治疗痔的一种新手术方法,与传统手术相比具有疗效确切、住院时间短、恢复快、不易复发等优点,但也出现了一些相关并发症。现将我院2006年1月至2007年10月行PPH治疗65例痔的有关情况报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料�
本组男20例,女45例;年龄24～87岁,平均47.8岁;病史2～30年。所有患者均为Ⅲ～Ⅳ度脱垂性内痔或混合痔,部分患者伴有直肠黏膜脱垂。主要症状有大便带血,便时肿物脱出。均行PPH手术治疗,术后1年进行随访。�
1.2 手术方法�
采用美国强生公司或江苏新能源吻合器厂生产的肛痔吻合器。主要包括:33 mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)。术前3 d予半流质饮食,逐渐过渡到全流质饮食,口服奥硝唑,术前日夜间及次日清晨各口服20%甘露醇溶液250 ml及温生理盐水1 000 ml进行肠道准备,术前2 h清洁灌肠。行骶麻或低位硬膜外麻醉。患者取截石位,抬高臀部,暴露肛门,常规碘伏消毒会阴部皮肤及直肠腔内(女性患者加阴道内消毒),铺无菌巾单,扩肛至3～4指,用无损伤痔核钳3把分别钳住10点、2点、6点肛缘皮肤,向外牵引,缓慢置入表面涂有石蜡油的肛管扩张器,取出内芯,由助手固定,在齿线上3～4 cm处用进口0/2 PROLENE缝线自截石位3点处开始顺时针沿直肠黏膜下层做一个荷包缝合,然后在对侧截石位9点处缝扎1针,将张开到最大限度的PPH吻合器经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方,逐渐收紧缝线并打结,用持线器经吻合器侧孔将缝线拉出,向手柄方向用力牵引结扎线,使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内,旋紧吻合器至安全仓位置,打开保险装置并击发,保持闭合状态约60 s,将吻合器轻旋松,边旋边退出,检查吻合环处有无出血,如有出血可用4号丝线行“8”字缝扎,检查痔上黏膜切除的完整性及宽度。对脱垂严重伴纤维化外痔于术中一并切除。对痔团纤维化、回缩不彻底者加行吻合口梭形切开松解术。�
2 结果�
2.1 疗效�
本组65例均一次吻合成功,切除直肠黏膜环完整,术后2～3 d脱出痔或直肠黏膜完全回缩,平均手术时间(38.8±10.1) min,平均住院时间(4.98±�1.99) d。术后出现尿潴留28例,肛门疼痛26例(轻度10例,中度10例,重度6例);24 h内及1周后各出血1例,均行手术缝合止血;轻度排便失禁1例。65例均于术后1年随访,疗效满意60例,无术后复发,无肛门狭窄、肛门外翻和直肠阴道瘘、吻合口创面感染等并发症。�
2.2 并发症�
(1)术后出血。术后24 h内的出血为原发性出血。本组1例术后2 h内出血量约200 ml,解暗红色血块,后予直视下缝合止血。另1例术后第4天行体力劳动后解较多鲜血便及血块,量约400 ml,予止血药物静脉滴注保守治疗后无效,也在直视下行缝合止血。(2)术后肛门疼痛。本组出现术后肛门疼痛轻度�10例,中度10例(以强痛定及太宁栓肛塞止痛),重度6例(以度冷丁止痛),用药后均得到缓解。(3)尿潴留。本组有28例术后出现尿潴留,其中13例行膀胱区热敷后自行排尿,余15例情况未见缓解,予留置导尿处理。(4)轻度排便失禁。本组有1例,经括约肌功能锻炼3个月后好转。�
3 讨论�
1975年Thomson最早提出“肛垫下移是痔形成的基础”[1]。目前这一学说已被国内外学者所认同,因此痔的概念近代被阐述为肛垫的病理性肥大、移位及肌周皮下血管丛血液淤滞所形成的团块。PPH是根据肛垫下移学说创建的新术式,其原理是通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠壁的黏膜和黏膜下层组织(原则上不切除痔块,但对于痔块大、严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部分),同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的痔核被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。PPH自问世以来,以其微创、无痛和有效,在国内很快得到推广。但在临床治疗过程中,PPH也存在一些并发症,必须小心预防和处理。�
3.1 术后出血�
大出血是此类手术中风险较大的并发症。笔者观察发现,如果吻合口钛钉钉合不严,会有搏动性的血管暴露,此时需用缝线缝扎止血,如果缝合不彻底或缝线脱落,直肠黏膜收缩无力,由此发生的出血则无法自止。直肠血供丰富,故出血量大且凶猛[1],如不及时处理易发生危险,国内外文献均有大出血的报道。本组有1例为24 h内原发性出血,术中探查系右前母痔区吻合口处出血,考虑为术中搏动性出血未引起重视,仅予纱布压迫止血,导致术后患者出现早期出血。另1例为术后第4天大量运动后引起吻合口缝线早期脱落所致。2例患者均予直视下缝扎止血。如果术后少量出血,可通过使用止血敏、立止血等止血药物缓解。预防措施为:(1)术前需对患者进行认真检查,把握手术适应证,排除凝血功能障碍。(2)PPH术中旋紧吻合器时需同时收紧缝线,防止切除的直肠黏膜不完整;在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出,不可强行取出;若遇阻力,可将吻合器与肛管扩张器一并取出,防止撕裂吻合口。(3)术中对发现的吻合口出血点应作缝扎止血,不主张以止血纱布卷压迫止血。因为该法止血效果不明确,术后纱布卷拿掉时有引起黏膜损伤再出血的可能。(4)术后防治呕吐腹泻,并嘱患者术后2周内勿行蹲位及提肛运动。(5)术后注意软化大便和使用直肠黏膜保护剂,避免干结粪便对吻合口摩擦而引起出血。�
3.2 术后肛门疼痛�
PPH术后疼痛可表现为肛门疼痛、肛门下坠感和下腹坠痛。本组术后肛门疼痛26例,重度[2]需度冷丁止痛6例,疼痛持续时间2 h～3 d,多以术后当晚为最,第2天明显缓解。对比同期行传统痔切除术患者,因其无敞开创面,排便时肛痛有明显减轻。理论上认为PPH手术不涉及齿状线以下,一般不会出现疼痛[3]。出现疼痛可能与术者操作有关:(1)术中过度扩肛损伤肛管直肠组织;(2)吻合口过低接近齿线有痛区;(3)术中追加外痔切除结扎术致伤口疼痛。预防措施:术中麻醉应充分;轻柔循序扩肛;荷包缝合宜选择在齿线上3～4 cm,吻合口应位于齿线上1.5～�2.5 cm之间。对疼痛明显者术后可加用口服止痛药物及太宁栓肛塞等。�
3.3 术后尿潴留�
尿潴留有以下几种原因:(1)麻醉影响。麻醉后对膀胱逼尿肌功能的影响会持续一段时间,尤其对术前有排尿功能障碍前列腺肥大的老年患者。(2)术后会阴部疼痛以及恐惧心理。(3)术后患者行动不便,影响及时排尿。预防措施:适当控制手术当日输液量及速度,术中轻柔扩肛,尽量不做外痔切除结扎以减轻术后疼痛;有前列腺肥大者可于术前不间断服用抗前列腺增生药物。处理:尽量鼓励患者自行排尿,排尿困难者可用温热毛巾外敷膀胱区,持续排尿困难者予留置导尿,留置导尿管时间为1～3 d,当患者疼痛缓解,行动自如后即可拔除导尿管。�
3.4 肛门轻度失禁�
PPH术后偶有肛门轻度失禁[4]。本组有1例表现为急便感,患者年龄71岁,患有混合痔的同时伴部分直肠黏膜脱垂病史近20年,术后直肠黏膜标本病理报告亦显示部分肌肉被切除。经肛门括约肌功能锻炼,随访半年后急便感有明显缓解。预防措施为:手术中在做荷包缝合时进针不要超过黏膜下层[5],避免肌肉组织损伤。轻度者术后行肛门括约肌功能锻炼一段时间可得到恢复。�
另PPH术后有并发吻合口狭窄、直肠阴道瘘、吻合口创面感染等报道,虽本组病例未发生,但在操作时仍应注意。吻合口狭窄[6]主要原因为荷包缝合位置过高且缝合点不在同一平面,目前多数学者认为吻合口在齿线上2～3 cm为好,狭窄发生机会少。直肠阴道瘘是一种严重并发症,必须严加预防。术中荷包缝合限于黏膜下层,切勿缝住阴道后壁;吻合器击发前一定仔细检查,确保缝线未穿过直肠阴道壁,阴道组织未嵌入吻合器后方可击发。针对术后可能发生的吻合口感染,国外前瞻性、随机、双盲试验证实,术前给予单剂广谱抗生素,可显著降低术后感染的发生率[7]。�
[参考文献]�
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[收稿日期] 2009-02-17
