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文章编号：1009-5519（2008）18-2815-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 血液透析是一种替代疗法，而动－静脉内瘘则是专为肾功能衰竭患者进行血液透析而建立的血管通路，它具有使用寿命长、保证透析血流量、便于穿刺等优点，已被广泛运用。我科2000~2003年用套管法为24例肾功能衰竭患者在局麻下实施了动－静脉内瘘术，现将动－静脉内瘘的护理体会报道如下。
１ 临床资料
我科2000~2003年实施动－静脉内瘘术24例，均为鼻咽窝内瘘即在腕关节远端将桡动脉与头静脉吻合形成的内瘘［1］，其中男14例，女10例，年龄28~73岁，术后动脉化的浅静脉震颤和血管杂音明显，透析血流量达150~250 ml/min为造瘘成功（20例），术后由于各种原因造成不可逆的血管杂音减弱或消失，透析血流量小于150 ml/min为造瘘失败（4例）。
２ 方法
套管法：用钛合金套管进行血管吻合代替缝合法，本方法操作简单、不需要缝合，血管内膜面接触良好，但此法只能端端吻合。当血管较细，内径小于轮钉内径时血管壁因牵拉而易造成撕裂或损伤，但不易发生偷窃综合征及手背静脉怒张［1］。
３ 术前护理
３.１ 术前1周内停止使用或尽量避免在实施手术的部位及其周围行动、静脉穿刺，以保证手术顺利进行。
３.２ 术前５~７天停止使用抗凝剂，术前透析可用低分子肝素或无肝素透析，以免术中或术后出血。
３.３ 备皮，视手术范围定，腕部备皮范围在肘关节以下包括全手，常规做局麻药皮试并做好护理记录。
３.４ 做好患者、家属的解释工作，并交待术后注意事项，自我观察的要点，加强自我护理意识。
４观察与护理
４.１营养指导：加强营养，增加机体抵抗力，促进伤口愈合。因此术后宜予高蛋白、高维生素食物，必要时输白蛋白或浓缩红细胞。
４.２ 观察术后并发症和不适症状
４.２.１ 通过观察患侧肢体腕部，手指有无进行性肿胀及疼痛，以了解是否存在血液回流受阻，导致静脉压高；患者有无胸闷、气紧、呼吸困难等心力衰竭的征象，及时发现并对症处理。本组有１例因急性左心功能衰竭而结扎了动－静脉内瘘。
４.２.２观察动脉化的浅静脉是否存在震颤、血管杂音，如术后震颤和血管杂音明显减弱或突然消失，立即检查是否绷带包扎过紧致患肢受压，应立即解除压迫；如解除压迫后仍不能恢复说明有血栓形成，可在动－静脉内瘘的近端穿刺桡动脉缓慢注射尿激酶5000 UI稀释液，保留20 min[1]，早期发现的效果更好。本组病例中有2例因发现较晚效果不佳，最终重新实施动－静脉内瘘术。
４.３ 术后患侧肢体的体位护理:术后早期应抬高患肢，避免长时间的下垂，活动时可用绷带固定于功能位，经常做腕部关节活动和握拳活动，以利于静脉回流减少患肢肿胀，取仰卧位或健侧卧位休息。本组病例中有2例因长时间患侧卧位压迫患肢血栓形成，导致造瘘挫败。强调造瘘侧肢体禁测血压、提重物、穿刺（抽血、输液等）。
４.４ 穿刺技巧
４.４.１ 内瘘成熟即静脉明显扩张动脉化，一般需20天~1个月，使用新瘘时必须严格执行无菌操作，尽量请资深、经验丰富的透析室护士及手术医生参与首次穿刺，提高穿刺成功率。避免长期在同一个部位反复穿刺，以利于穿刺部位愈合，预防动脉瘤形成。
４.４.２ 在内瘘静脉细长时，宜先采用“区域穿刺法”待整条静脉均匀扩张后，再采用“绳梯式穿刺法”。这样可有效避免产生血管狭窄，延长内瘘使用寿命。本组病例均根据此原则进行穿刺。
４.４.３ 穿刺成功后，用两条胶布交叉固定针柄，一条胶布固定针管，防止穿刺针滑动刺破血管。前三次使用新瘘，透析结束，护士用纱布卷拔出针后用食指、中指、无名指并拢同时按压皮肤和血管穿刺点30 min左右，然后用绷带捆绑纱布卷，力度均匀以不出血，能触及血管震颤和搏动为宜。交待患者20 min~1 h后松绑，凝血功能差者除外。
４.５ 预防：护士应注意观察，定期检查扩张静脉搏动的情况，及时发现准确处理，因患者多为门诊透析，所以应教会患者如何自我观察内瘘功能状态，检查波动情况并学会自我保护，避免造瘘侧肢体受压、负重。本组有10例患者在家中早期发现及时到医院采取有效措施，未造成不良后果。
５ 护理体会
动－静脉内瘘的护理，主要是防止患侧肢体受压、负重、穿刺（抽血、输液），透析室护士应提高穿刺成功率，避免长期反复穿刺同一部位，拔针后注意压迫，防止血肿。最终达到延长患者寿命，提高生活质量的目的。
参考文献：
[１] 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化和肾移植[M].北京：人民卫生出版社，１９９８.４８.
收稿日期：2008-05-05
