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【摘要】目的：探讨腹腔镜技术在普外急腹症诊治中的应用价值。方法：回顾性分析2004~2007年经腹腔镜诊治的457例急腹症的临床资料。结果：457例均明确诊断，诊断率100%；433例（94.7%）于腹腔镜下完成手术；24例（5.3%）中转开腹。术后无严重并发症发生，均痊愈出院。结论：腹腔镜技术在普外急腹症诊治中用于腹腔全面探查，诊断率高。常见急腹症均可在腹腔镜下完成手术治疗，具有微创的优势，且安全、可靠。对于中转开腹的病例亦有指导手术入路的作用。
【关键词】腹腔镜；急腹症；诊断；治疗
文章编号：1009-5519（2008）13-1954-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
2004~2007年我们应用腹腔镜技术诊治普外急腹症457例，效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：457例中男268例，女189例，年龄14~78岁，平均42.6岁。均为急腹症病人，伴有局限性或弥漫性腹膜炎，发病时间0.5~96 h，平均10.6 h，均有急诊手术指征。
1.2 手术方法：常规术前准备，采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉（术前诊断阑尾炎多用连续硬膜外麻）。建立气腹，压力1.3~1.8 kPa，在脐上或下缘取10 �切口作为观察孔，置镜探查，并先取一个操作孔用无损伤钳或吸引器棒辅助探查，明确诊断。能够在腹腔镜下手术治疗的根据病变情况再灵活增加1~2个操作孔进行腹腔镜手术；若腹腔镜下不能完成的手术则根据探查情况选择合适切口进行开腹手术。
腹腔镜阑尾切除术一般采用“三孔法”，用分离钳或弹簧钳夹住阑尾，展开系膜，用分离钳单极电凝或超声刀紧贴阑尾凝固系膜并切断，直至阑尾根部。阑尾根部用7#、4#丝线利用2把分离钳在腔内打结双重结扎，完全切断阑尾前烧灼残端黏膜，根部不包埋。盲肠后位阑尾有时可增加一个操作孔帮助显露并可先用丝线结扎根部再逆行切除。
腹腔镜胆囊切除术采用常规“四孔法”，结石嵌顿性胆囊炎则首先行胆囊穿刺减压，行顺行或逆行切除，有时不必追求解剖出“三管一壶腹”，只要根据“唯一管征”分离处理胆囊管即可。若术中处理确有困难应及时中转开腹。
腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，术前置胃管，病人取头高足低略偏左体位，于脐部置入套管并行腹腔镜检查明确诊断后再经剑突下、右肋缘下锁骨中线上、右腋前线平脐处建立操作孔。分离粘连，于脓苔聚集附着处找到穿孔，用无损伤缝线沿胃十二指肠纵轴缝合2~3针，镜下打结关闭穿孔。缝合后用小纱布擦拭观察有无胃肠液渗漏，并可用大网膜覆盖穿孔处打结固定。最后用大量盐水加甲硝唑冲洗腹腔，放置腹腔引流管。
其他急腹症：粘连性肠梗阻则镜下用超声刀或电凝勾锐性或钝性分离粘连，直至梗阻部位恢复通畅。腹部闭合性损伤按外科探查原则进行腹腔镜探查，根据探查结果进行相应处理。腹腔镜肝脓肿切开引流术多适用脓肿较大、位置表浅的[1]，采用“四孔法”，先在脓肿离腹壁最近位置用气腹针穿刺抽出脓液明确诊断，并可留送培养及药敏，用超声刀或电凝勾在脓肿最薄或最隆起的地方切开一小口利用吸引器吸净脓液，然后将吸引器伸进脓腔反复冲洗（双氧水+甲硝唑+盐水）及吸引干净，术毕在脓腔内及脓腔周各放置一引流管。
2 结果
457例全部术中明确诊断，镜下诊断及治疗情况见表1。全部病例治愈，无严重并发症。手术时间25~160 min，平均46 min，住院4~22 d，平均6 d。
3 讨论
3.1 腹腔镜诊治急腹症的适应证与禁忌证：适应证：(1)具有开腹手术指征；(2)无腹腔镜应用的禁忌证。禁忌证：(1)严重休克；(2)严重心、肺功能不全；(3)严重凝血功能障碍；(4)中晚期妊娠；(5)严重腹胀；(6)多次腹部手术史；(7)不能耐受气腹。
3.2 腹腔镜诊治急腹症的优势：（1）腹腔镜可以在较小创伤的情况下全面探查腹腔，明确诊断，降低了阴性剖腹探查率[2]，尤其适用于通过病史、体检及辅助检查仍不能明确诊断而又有剖腹探查指征的病人。本组镜下诊断率100%，其中2例腹部闭合性损伤在腔镜下探查明确诊断且不需特殊处理，4例盆腔炎、2例原发性腹膜炎亦在腔镜下明确诊断，以上均避免了盲目开腹增加创伤。（2）可以在镜下完成大多数常见急腹症的治疗，本组腹腔镜下完成手术433例（94.7%），有微创优势。（3）对于需要中转开腹的病人可以提供最合理的手术入路，较开腹手术灵活，避免了不必要的大切口或切口选择不当，减少了创伤。本组1例麦克尔憩室炎腔镜下诊断后取一小切口提出小肠完成手术。（4）腹腔镜视野广，在腹腔镜的引导下腹腔冲洗彻底，减少了毒素的吸收和残余脓肿的发生。（5）术后痛苦小、胃肠功能恢复快[3]、切口并发症少，康复快。本组313例阑尾炎切口感染6例，其中4例为中转开腹病例，腹腔镜阑尾切除术较以往开腹手术在切口感染率方面明显降低。
3.3 腹腔镜诊治急腹症的不足：（1）存在原开腹手术没有的禁忌证，如严重腹胀、严重粘连、大出血休克等。（2）依赖器械，术前准备稍繁琐，不利于紧急或对危及生命的急症的抢救手术。（3）失去了外科医生手的触诊，对于胃肠道内的病变及腹膜后脏器的病变镜下难以发现，易漏诊。
参考文献：
[1] 张阳德，李 坚，李年丰.腹腔镜手术治疗肝脓肿（附46例报告）[J].中国内镜杂志，2004，10（7）：11.
[2] 吴志明，沈华强，娄建平，等.腹腔镜在急腹症中的临床应用[J].中国微创外科杂志，2005，5（7）：578.
[3] 郑民华.腹腔镜手术对胃肠动力的影响[J].中国实用外科杂志，2003，23（8）：451.
收稿日期：2008-03-19 修回日期：2008-03-24
