【www.zhangdahai.com--承诺书】
摘要 目的：监测胎儿大脑中动脉、肾动脉血流阻力指标与胎儿宫内缺氧关系。方法：回顾分析200例晚孕孕妇（孕龄>35周,平均38周），探讨胎儿宫内缺氧与胎儿脑、肾动脉阻力之间的关系。结果：胎儿大脑中动脉、肾动脉S/D、PI、RI（三者简称阻力指数），在宫内缺氧的胎儿，大脑中动脉阻力指数降低显著，而肾动脉阻力指数增高明显。若以大脑中动脉S/D＜4，PI＜1.6，RI＜0.6；肾动脉S/D＞５，PI＞1.9，RI＞0.8预测胎儿宫内缺氧有明显的临床实用价值。结论：彩色多普勒监测胎儿大脑中动脉，肾动脉阻力指数，对预测胎儿宫内缺氧有一定的临床意义。
关键词 胎儿宫内缺氧；大脑中动脉；肾动脉；阻力指数
宫内缺氧是导致胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡的主要原因之一，存活的窒息儿也会因缺氧导致神经系统损害、智力发育不良及残疾等不可逆后遗症。统计资料表明,窒息儿童中有不同程度伤残者为15%～18.2%,其中围产期窒息引起的占25%～50%［1］，我国每年约有30万新生儿因宫内缺氧而致残，因而若能及早发现胎儿宫内缺氧有助于临床选择合理治疗措施，防治胎儿窘迫，降低围生儿病死率，提高围产医学质量及优生具有实用价值。
1材料与方法
1.1资料及方法
回顾在我院产前检查并住院的孕妇188例。其中112例胎儿正常，66例出生后临床诊断胎儿宫内缺氧（其中31例妊高征，25例IUGR，18例羊水过少，20例脐带绕颈）。将其分为正常组和缺氧组进行比较分析。胎儿无其他明显畸形，胎膜无早破，胎盘无早剥等因素。孕妇平时体格健康，无传染病、遗传病、血脂、血糖正常。
1.2 仪器及方法
采用GE公司Logiq-9及PHILIPS IU22彩色超声诊断仪。先对胎儿进行常规检查与测量、排除畸形儿。选定标准丘脑平面，探头向颅底移动，找到成对蝶骨大翼，加CDFI观察血流信号，PW对大脑中动脉（MCA）进行取样测量，连续3个完整清晰频普图进行测量，记录S/D、PI、RI。显示肾动脉长轴与腹主动脉长轴平面或肾门横切面显示肾动静脉长轴，加CDFI显示肾动静脉血流，取样门置于肾门处，同样取3个完整连续清晰频普进行测量，记剥S/D、PI、RI。
1.3 胎儿缺氧判断标准
临床及胎儿监护诊断为胎儿窘迫、胎儿死亡、低体重儿、早产及新生儿Apgar评为1min及5 min低于7分者，验证为胎儿宫内缺氧。
1.4 统计方法
所得数据以均数±标准差表示，两组数据比较采用t检验，进行统计学分析，P5，PI >1.9，RI >0.8有68例，其中44例胎儿出生后临床证实宫内缺氧，24例出生后正常，若以此标准预测胎儿宫内缺氧敏感性为65％（44/68），特异性为67%（44/66）。若两者结合，以任何一个异常来预测胎儿宫内缺氧敏感性可达到85％。表1正常组胎儿与缺氧组胎儿大脑中动脉及肾动脉阻力指数对照表(旷野)注：RI 0.86，母亲为重度妊高征孕妇，先兆子痫。
3 讨论
一直以来我们都用测量脐动脉阻力指数估计胎儿宫内缺氧情况，但是脐动脉作为胎儿与胎盘循环的桥梁血管，其血流参数不仅与胎儿自身状况有关，尚与母体胎盘有关，以此来预测胎儿预后有一定局限性。而胎儿大脑、肾脏是体内血流灌注丰富的重要器官，脑动脉、肾动脉血流参数的变化更能反应胎儿自身的情况。
3.1胎儿脑血流监测的意义
胎儿大脑对缺氧最为敏感，MCA是大脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反应胎儿颅脑血液循环的动态变化；而MCA血流阻力指数（S/D、PI、RI）是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿脑血循环情况，所以MCA血流阻力指数的变化可反应胎儿脑部血液循环的改变，对预测胎儿宫内缺氧有重要临床价值。当胎儿宫内缺氧时，机体为保证胎儿重要器官的血液供应，重新分配血流量，所以大脑动脉管径增粗，使胎儿MCA血流阻力降低，血流量增多，血流代偿平衡，此为“脑保护效应”［2］。
3.2 胎儿肾血流监测意义
肾是人体血流灌注丰富的器官，胎儿也一样，肾动脉保障肾的营养供给，肾动脉阻力指数（S/D、PI、RI）是肾循环的阻力指标，反应肾的血供情况。阻力指标与肾动脉管径呈负相关性，与循环阻力呈正相关性。正常妊娠时，随着孕龄增大肾发育增大，肾动脉增粗，阻力指数降低，保证肾动脉血供。当胎儿宫内缺氧时，由于机体代偿功能，血液重新分配，较为重要器官如大脑及心脏血液供应增加，血管扩张，阻力降低而肾动脉等外围血管为保障重要器官营养供给，发生血管收缩，阻力升高，胎儿缺氧时此血流动力学变化特点，称为“血液再分配现象”或“脑保障效应” 。
本资料中，测量胎儿大脑中动脉及肾动脉阻力指数预测胎儿宫内缺氧均有部分假阳性病例，部分可能是经过临床正确治疗后，缺氧得到纠正，也有可能是检查是胎儿脐带被肢体缠绕、受到挤压或者母体紧张胎动频繁等各方面引起的。因此不能因为一次测得阻力指数异常便下结论，条件允许应重复多测几次，综合分析。
综上所述：多普勒超声是一种无创、经济、实用的检查方法，可了解胎儿宫内发育情况，对高危产妇，通过监测大脑中动脉阻力指数，肾动脉阻力指数可提早发现胎儿宫内缺氧，对于临床正确、及时处理，降低围产儿病死率，提高围产医学质量有重要意义。
参考文献
[1]Wan G L, Fang G Y,Wu L .Practical Pediatrics Neurology［M］.Zhengzhou，Henan，Medical University Press,1997，18821：89.
[2]万国兰,方桂远,吴丽.实用小儿神经病学［M］.郑州:河南医科大学出版社,1997，1882：189.
[3]Mari G. Midie cerebral artery flow velocity wave forms in normal and small for gestational�fetuses［J］. Am J Obstet Gynecol,1992，166:1262 1265.
