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【摘要】为提高ICU插管病人的护理质量,分析非计划性拔管的原因,并提出进行相关知识的培训,有效固定导管,合理使用镇静剂及肢体约束等防范措施。 【关键词】非计划性拔管;ICU;护理防范
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0162-01
气管插管非计划性拔管是指病人未经医护人员同意自行将气管插管拔除或其他原因(包括医护人员操作不当[1])造成的气管插管脱落。国外报道其发生率占机械通气病人的3%～16 %[2]。现对我院2004年1月至2008年12月发生非计划性拔管病例作出分析并总结护理体会如下。
1 临床资料
本组118例,占机械通气病人的5.8%。男67例,女51例,年龄11d～ 75岁。其中经鼻气管插管37例,经口气管插管81例。拔管时意识清楚101例,昏迷17例。病人自行拔管77例,意外脱管16例,气管插管阻塞20例,气囊漏气5例。
2 非计划性拔管原因及其护理对策
2. 1 原因分析
2.1.1 插管方式:与经鼻气管插管相比,经口气管插管病人耐受性较差,临床上病人清醒时常出现烦躁,易导致气管插管意外拔管,这是非计划性拔管最常见的原因。
2.1.2 未充分使用镇静剂:本组未使用静脉注射镇静剂而发生非计划性拔管47例(40. 3%)。从本组资料来看,气管插管病人如烦躁不安未及时使用镇静剂,病人常因不能耐受导管对咽喉粘膜的刺激和局部压迫加之缺乏约束时,病人难以耐受而自行拔管。
2.1.3 未采取适当有效的约束:对于清醒不能耐受插管者,应用适当有效的约束可以阻止非计划性拔管的发生。本组20例因四肢未加约束而自行拔管。
2.1.4 气管插管缺乏有效的固定:本组有12例(9.7%)在约束情况下仍因固定不牢而脱管。常规双胶布法固定的目的是避免导管随呼吸运动而上下滑动而损伤气管粘膜,只能起简单固定作用。ICU病人常因出汗、口腔分泌物和呕吐物的污染使胶布失去粘性,无法起到固定作用。
2.1.5 医疗护理操作不当:在固定插管或行口腔护理时,应单手扶持插管妥善固定,躁动病人予双人扶持操作。本组有4例在口腔护理或吸痰时意外脱。
2.2 护理对策
2.2.1 及时使用镇静剂:对需长时间留置气管插管的病人,如清醒不能耐受气插管或出现烦躁时,遵医嘱使用镇静剂持续静脉微泵推注(如异丙酚、咪唑定等)[3],可以减轻病人的不适感缓解焦虑、恐惧等一些负性的情绪体验,对减低此类病人的非计划性拔管有一定的帮助。
2.2.2 加强宣教及心理护理:使用机械通气的患者经常会出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、愤怒、害怕、敌对等情绪反应。这些情绪反应会造成患者出现不同程度的行为反常,从而导致非计划性拔管的产生。因此,加强与插管患者的沟通,给予一定的心理支持和安慰,对于防止非计划性拔管有着重要的意义。由于绝大部分非计划性拔管病人是初次插管,对于初次插管意识清楚,但常存在言语表达困难,护士必须主动使用各种非语言交流手段,耐心仔细的向病人解释气管插管的目的、作用及自行拔管带来的危害,纠正患者对疾病的错误认知。
2.2.3 选择良好的固定方法:良好有效的固定是防止脱管的一种有力措施。我科自2006年以来采用口导管保护套固定,效果较好。口导管保护套固定中间为一6 cm长塑料管(作用类似牙垫),有凹槽,上端连接粘胶布带,用以与气管插管衔接并固定,下端有一唇形软垫,连接1条粘胶布带,绕过颈后与另一端粘紧,起到固定作用,亦可随意调节松紧程度。采用新的固定方法后气管插管病人中发生非计划性拔管明显下降。
2.2.4 规范护理操作:对气管插管病人进行护理时,严格遵守操作规程,经常巡视病人,观察气管插管深度,如出现滑脱,立即采取相应的补救措施,对于行短期呼吸支持的病人应锻炼自主呼吸,待病情许可时尽早拔管。更换体位时先摆正头位再转动躯体,翻身时将气管插管与头部一起转动。四肢约束的病人更换体位时注意防止病人双手自行拔管。
2.2.5 开展业务学习,加强对非计划性拔管重置管高危人群的防范护理:进行相关知识的培训,尤其是对低年资ICU室工作的护士培训,其中包括:①认知培训:使其掌握非计划性拔管的概念、常见原因、意外拔管的危险因素;②评估技巧培训:包括如何评估气管插管病人的意识、意志力、镇静剂使用安全程度以及哪些是非计划性拔管后重置管的高危人群等;③护理措施培训:导管固定、约束技巧、护患沟通技巧、意外拔管后病情的正确评估及紧急处理等。制订合理的撤机计划有助于降低非计划性拔管发生的可能,并能防止重新置管。非计划性拔管重置管高危人群及一些有拔管倾向或曾有拔管行为的病人应给予有效、合适的肢体约束。护理人员对气管插管病人进行护理常规操作、变换体位、及做特殊检查治疗松脱约束时,护理人员应扶持其双手,并随时注意评估有无发生意外拔管的可能,及时采取防范措施。有报道23∶00～02:00;06:00～08∶00是病人拔管的高危时段;因此护理人员必须加强对此时段患者的观察、巡视,检查约束效果,防止病人自行拔管。④定期开展护理业务学习,分析、讨论发生非计划性拔管的原因及防范措施。
3 小结
UEX的发生与插管使患者不适、未进行有肢体约束、未及时使用镇静剂和健康宣教不到位等有关。为预防和减少UEX的发生,插管前对患者进行健康宣教,改进插管固定方法,插管后对患者进行肢体约束、适当镇静,重视对患者进行评估、并加强夜班护理力量。
参考文献
[1] 段摄霞,王红艳,郭秀茹,等.ICU气管插管患者发生非计划拔管的前瞻性研究[J].国外医学:护理学分册,1999,18(10):457-458
[2] Carrion M I,Aguso D,Marcos M,et al.气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除[J].世界医学杂志,2000,4(8):9-12
[3] 范河谷,关月娥,许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报,2002,9(6):34-36
作者单位:362000 福建医科大学附属泉州第一医院
