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【关键词】 股骨转子间骨折；髓内固定系统；髓外固定系统 目前手术治疗股骨转子间股折内固定物种类较多，主要有空心钉、解剖板、DCS、DHS、DHS+TSP、Gamma钉、PFN及短重建髓内钉，近几年常用的有DHS及PFN，吉林省松原市中心医院自2005年7月至2007年7月收治24例股骨转子间股折患者，分别接受DHS、DHS+TSP及PFN内固定手术治疗，术后随访９～20个月，平均13个月，结果疗效满意。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组24例股骨转子间骨折，均为闭合性骨折，男10例，女14例，年龄38～72岁，平均63岁，致伤原因：车祸伤12例，跌伤12例均为新鲜骨折。按Evans分型，I、II型3例，III、V型12例，IV型8例，VI型1例，合并其他骨折3例。内固定物的选择：DHS内固定3例［I型1例、IV型2例］，DHS+TSP内固定9例［III型6例、V型3例］，PFN内固定12例［II型2例、IV型6例、V型3例、VI型1例］。�
1．2 临床表现 症状：患侧大腿上段及髋部疼痛，体征：患侧下肢外旋短缩畸形，大腿上段肿胀，触痛阳性，并可触及骨擦感。辅助检查：X线片示股骨转子间骨折。�
1．3 手术方法 患者入院后,患肢肿胀明显，先行患肢皮牵引5～7 d，待肿胀减轻后再行手术治疗。手术在连续硬膜外或全麻下进行，PFN髓内固定在牵引床牵引复位，C型臂透视下复位满意后，取大转子上方纵行切口，长约6～7 cm，显露大转子尖部，在其顶端前1/3偏内侧开口，扩髓，置入适当PFN髓内钉，近端平股骨大转子顶点，再行C型臂透视，位置满意后先通过导针向股骨颈方向打入PFN近端拉力螺钉和防旋螺钉，再通过导向器置入远端交锁螺钉，最后彻底止血，放置引流管，逐层缝合。如果C型臂透视不满意，尤其是前倾角不满意，闭合复位非常困难，可行DHS切开复位固定，取大转子尖部以下股骨外侧纵行切口，长约10～12 cm，分离达骨断端，直视下复位，首先在导针下行股骨颈拉力螺钉固定，小转子游离，复位后长密质骨螺钉固定再行套筒钢板固定。DHS+TSP固定适用于大转子粉碎性股骨转子间骨折，手术切口在DHS手术切口向上延长，充分显露大转子，股骨颈拉力螺钉固定后，大转子复位，行螺钉或钢丝捆扎TSP钢板固定大转子，TSP钢板下端与DHS套筒钢板一起用加压螺钉固定于股骨上。�
1．4 术后第2天行患肢肌肉主动收缩练习，术后1周患肢髋关节被动功能练习，逐渐加大练习幅度，术后2周坐起，并可扶床站立，但患肢不负重，术后6周扶双拐下床活动，患肢可静止站立负重，术后3个月摄X线片，大多数患者骨折临床愈合，可逐渐复重行走。合并骨质疏松患者，术后选择应用降钙素治疗骨质松，并应在观察有骨折愈合征象后开始部分负重。�
2 结果�
24例随访3～15个月，平均6个月，骨折均愈合，愈合时间为3个半月。术后3个月负重行走8例，术后6个月完全负重行走16例。术后1个半月负重行走1例，3个月后复查X线片，颈干角变小，肢体短缩约2 cm，轻度跛行。按董纪元等[1]髋关节疗效标准评分：优18例，良4例，可2例，优良率91．6%。�
3 讨论�
3．1 股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，年龄大多伴有不同程度的骨质疏松，致使老年人股骨转子间骨折发病率明显增加，早期手术治疗已被人们广泛接受，能显著减少因长期卧床导致的各种并发症，降低死亡率。因此，如果患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是手术治疗，行可靠的内固定，早期恢复肢体主动性功能活动，而减少并发症。降低死亡率。�
3．2 各种内固定物的生物力学特性 DHS及HS+TSP属髓外固定系统，DHS是通过股骨颈内拉力螺钉的滑动、加压作用和有套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效防止髋内翻，具有加压和滑动的双重作用，通过沿股骨颈轴向加压，动力髋螺钉有利于骨块之间的应力传导，对内置物减载及对骨折处产生负荷，促进骨折愈合。但是DHS为髓外偏心固定，不能通过股骨矩传递压缩应力，易产生螺钉弯曲，且抗旋转作用不强，对股骨外侧皮质完整性要求高，而TPS钢板近端匙形部分与大转子相匹配，其顶端有孔能进行4 mm的短螺钉和还扎钢丝固定，有一个抗旋转钉孔，3个螺钉孔将此钢板通过DHS钢板固定到股骨，TPS起支持钢板作用，是DHS的补充和完善。吴兵等[2]认为：在DHS内固定基础上加TSP的支持，从结构上延长DHS钢板在外侧固定的长度，在力学上使得结合点应力分散和转移，增加了DHS外侧张力带作用，减少股骨矩处的应力。PFN属髓内固定系统，与髓外固定系统相比较，固定更坚强，在髓内位置缩短杠杆力臂，减少股骨颈拉力螺钉上的弯曲力，能有效控制骨折的缩短，股骨颈内2枚螺钉能有效控制旋转，允许骨折断端嵌插，从而增加稳定性，促进骨折愈合。PFN符合生理负重力线，能负担大多数经股骨近端尤其是内侧的负荷，使股骨矩的压应力减小，拉力螺钉与股骨头颈部相连弯距小，力臂内移明显，减少了钉棒结合处的张应力和压应力，作用于骨折端的弯力、剪力相对较小，局部加压作用更为直接[3]。�
3．3 结合股骨转子间骨折类型、内固定物的生物力学特性及患者自身骨质结构特点，选择适当的内固定物及良好的复位是手术治疗转子间骨折成败的关键。笔者认为：Evans分型中，I、II型骨折相对比较稳定，选择各种内固定治疗均可，IV型骨折及VI型逆转子间骨折，特别是粉碎性骨折及年龄偏大合并骨质疏松的患者，首选PFN髓内钉固定，因为髓内固定更坚强，手术技术标准化，易掌握。同时手术切口小，且远离骨折线，不破坏骨折周围血运，术中损伤小，出血少，术后可早期功能练习，促进关节功能恢复，此外，PFN的构造允许患者早期负重，根据骨折情况，在临床骨科医师指导下逐步负重，康复训练[4]。但以下几种情况不宜选用PFN作为内固定物：①牵引闭合复位不佳，特别是前倾角复位不理想；②骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股骨前弯较大者；③纵行骨折线位于髓内钉的入点处，插入髓内钉易使骨折分离。以上几种情况最好选用DHS切开复位，此时对于小转子游离者给予复位固定，恢复股骨内侧支撑，防止因内侧骨皮质缺损产生的内翻应力集中于外侧钢板上，引起拉力螺钉切割股骨头，造成螺钉松动或钉板结合处断裂。因此，只有骨结构完整性得到基本恢复，内固定才能获得最大的稳定性[5]。对于III型、V型转子间骨折，大转子后部粉碎性骨折，没有后外侧支持，适合选用DHS+TSP作为内固定物，因为大转子是髋关节旋前、旋后及外侧肌群的主要附着点，也是髋关节前方附着点，并参与构成后外侧张力的骨小梁系统。因此对大转子的良好复位，维持髋关节的稳定性，保持肌肉的正常张力，以便早期恢复髋关节功能。�
参考文献
［1］ 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨粗隆间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20（8）：476.�
［2］ 吴兵，盛文辉，徐江波，等.DHS、TSP防旋转钉组合内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17（3）：217.�
［3］ 程凉明.股骨粗隆间骨折不同内固定方法治疗分析.中国骨与关节损伤杂志，2006，21：222.�
［4］ 朱炯，梁承伟.股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2006，21：108.�
［5］ 王建辉,刘长贵,刘瑞波.PFN和DHS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察.骨与关节损伤杂志，2004，19（11）：739.
