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【摘要】 目的：介绍全国知名中西医结合周围血管专家崔公让教授中医辨治动脉硬化闭塞症经验；方法：采取从理论概述，辨证经验，验案分析的形式系统阐述的方法。结论：（一）崔公让教授对动脉硬化症中医防治原则的认识：1、正虚寒实是病本；2、从瘀论治是关键；3、治疗过程中必须注意顾脾胃，保津液。（二）崔公让教授动脉硬化闭塞症中医辨证分四型论治：1、寒湿阻络型；2、血脉瘀阻型；3、热毒炽盛型；4、气血两虚型。（三）、验案举例。结果：崔公让教授对动脉硬化症中医辨治经验丰富，安全实用，值得推广学习。
【关键词】 老中医专家经验；继承学习；动脉硬化闭塞症；中医辨治
崔公让是河南中医学院教授，河南中医学院第一附属医院周围血管科创始人。崔师自20世纪60年代初即从事周围血管疾病的研究、防治和教学工作，是国家级名老中医，享受国务院特殊津贴，全国有突出贡献的专家，担任全国第五、六届中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会主任委员，全国第二、四批老中医药专家继承工作指导导师。崔公让教授中医辨治动脉硬化闭塞症经验丰富，足资借鉴，笔者有幸师从崔公让教授，获益良多，兹总结于下。
动脉硬化闭塞症(arteriosclerotic obliterans，ASO)多见于50岁以上的中老年人，男性较多，是全身动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的局部肢体表现，包含于中医传统文献记载的“脱疽”范围中。为一组动脉内膜增厚、钙化等因素，导致动脉管腔狭窄以致闭塞的肢体慢性缺血性疾病。发病率约10%，且随年龄增长,发病率上升, 70 岁以上人群的发病率在15%～20%左右。与糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、血浆高纤维蛋白原血症等危险因素密切相关。[1]防治形势比较严峻。
目前国内外通常采用Fontatine分期[2]，将自然病程分为四个临床期。Ⅰ期:轻微症状期；Ⅱ期:间歇性跛行期；Ⅲ期:静息痛期；Ⅳ期:溃疡和坏疽期。
1 崔公让教授对动脉硬化症中医防治原则的认识
1.1 正虚寒实是病本
崔师认为，动脉硬化闭塞症发病为不循天、地、人三者之常，养生失当，致使脏腑内损，正气先亏。反过来，正气虚，内不能养五脏，外不能温肌肤。五脏失养，功能低下或紊乱，经络气血运行失常；肌肤不温，寒邪客之，所谓“正气存内，邪不可干”“两虚相得，乃客其形”，因为“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”，所以血脉为之痹阻，病由之生。动脉硬化闭塞症正虚寒实是病之本，未病之时，要注意养生，顾护正气，勿令克伐；既病之后，尤宜养护，治疗过程中更要时时注意保护正气，具体的来说，就是用温而不燥，防止伤阴；用寒而不过，防止伤阳；用温通而不伤气，注意益气健脾。
1.2 从瘀论治是关键
崔师认为各期的治疗都不要忽视“瘀血”这个关键环节，所谓“治瘀贯穿周围血管疾病的始终”这是导师治疗血管病的最基本学术观点。本病病因病机，无论寒、热、虚、实何种始动因素，或气虚、或气滞、或痰浊、或寒湿、或热毒，只要能导致血管疾病，必先有瘀血而后发病，瘀血无论是作为病因或者病理产物，都是导致血管发病的直接原因；瘀血除，血流通，组织得血液滋养则病愈，所以必须抓住血瘀这个关键环节辩证施治，所以在治疗上，只要能辨清导致血瘀的原因，，就找到了病本；能去除瘀血，保障组织血液灌流，就解决了周围血管疾病。
1.3 治疗过程中必须注意顾脾胃，保津液
脾胃为后天之本，气血生化之源，血管疾病无不由后天脾胃失于调养，或不足、或过剩、或质劣，致使脉道不畅，气血紊乱，积久结聚而病始成，所以治脾胃所以治本，与防与治均不可忽视；再者，动脉硬化闭塞症病程长，治疗期长，药物长期应势必影响脾胃收纳、运化功能，如果脾胃受损，不能服药，势必影响进一步治疗。津液与血同为水谷精微所化生，“津血同源”，又有化生血液的作用，经孙络渗入血脉，既成为血液的基本成分，又起到濡养滑利血脉的作用，津液不足，血脉不利。温阳活血之品，多有温燥伤津之弊，所以临证必须时时注意顾脾胃、保津液，才是长治久安之道。
2 崔公让教授动脉硬化闭塞症中医辨证经验
临床上，崔师将动脉硬化闭塞症分为4个中医型论治[3]
2.1 寒湿阻络型
轻则肢体畏寒怕冷，喜暖，皮温降低，跗阳脉弱，或肢端皮肤苍白或潮红，麻木疼痛，遇寒痛剧，得温痛减，步履不利或有间歇性跛行，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细或迟缓；重则患肢瘦削，肌肤枯槁，肌肉萎缩，皮肤冰凉，肢体坏死，组织腐烂，脓水稀少，创面干枯，肉芽及上皮组织灰暗无生长，伴有全身畏寒喜暖，舌质淡或红或红绛，苔白，或薄黄，燥黄或黄燥，脉沉弦或沉涩。
治疗：轻证：温经活血，散寒通络。重证：补血气，扶阳气，兼以温经散寒，活血通络。
方药：轻证采用通脉活血汤加制附片、麻黄、黄芪、苍术、党参、熟地等；重证用补阳还五汤加制附片、熟地、党参、桂枝、牛膝，穿山甲，乌蛇等。如温热久用，或病程既久，舌红苔黄燥，是阴津耗伤，须及时酌用天冬、麦冬、石斛、玉竹等养阴药物。通脉活血汤崔师的经验方，由当归、丹参、鸡血藤、甘草四味药组成，临症可以根据具体病候的阴、阳、寒、热、虚、实，灵活加减。
2.2 血脉瘀阻型
表现出疼痛固定于患肢足前掌、足趾端，夜间加重，常屈膝而坐，抱足而眠，患肢皮肤蜡白，指甲毛发生长迟缓，小腿肌痿瘦削，肢端紫红、暗红或青紫色，或有瘀点瘀斑。舌质红或红绛有瘀点，苔薄白，脉沉数或沉细涩。
治法：活血、化瘀、通络
方药：通脉活血汤加味：气不足加黄芪、党参、云苓益气通脉；气机郁滞，加陈皮、乌药、木香、川楝子行气导滞；脾气虚加党参、云苓、白术、炒山药健脾益气；瘀血重证加三棱、水蛭、土元、桃仁、山甲、地龙破瘀通络；疼痛重者加乳香、没药、两头尖、血竭，三七化瘀止痛；瘀而化热者加二花、玄参、石斛、生地、丹皮清化郁热；阴津不足加生地，知母、天冬、玉竹、花粉育阴通络。
2.3 热毒炽盛型
轻证患肢皮肤紫红潮红，肿胀，发热，疼痛，肢端有小范围溃疡或坏疽，舌质红绛，苔黄燥或黄厚，脉洪数或数大。重证患肢肿胀严重，皮肤黑红发热，或者皮肤发黑发暗，局部红、肿、热、痛，脓多，气味腐臭。多伴有全身症状，高热，神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或黄燥或黑燥，脉洪数或弦数。
方药：四妙勇安汤加味。毒热盛加生地、公英、地丁、连翘、黄连直折火毒；口干渴欲饮加花粉、生石膏、知母、粳米清热养阴；水肿严重，小便短赤加土茯苓、猪苓、泽泻、赤小豆、白茅根清热利湿；大便秘结加大黄、枳壳、芒硝泻热通便。
2.4 气血两虚型
精神疲惫，面容憔悴，形羸体弱，纳差食少，皮肤干燥，脱屑，爪甲无华，四肢浮肿，肌肉萎缩，创面新肉不生，肉芽灰暗或暗红，脓液稀薄，舌苔薄白，舌质淡，脉沉而无力。
治则：养气血，和营卫，佐以活血化瘀。
方药：人参养荣汤或十全大补汤或八珍汤或顾步汤加减。
老师善于辩证用药方中加黄精、玉竹填精补血，考两药有显著降糖作、改善心肌缺血作用，并有减缓和消退动脉内膜脂质斑块生长作用，是经验之谈。
3 验案举例
孟帅某，男，82岁，于2010年2月2日初诊。
主诉：右足疼痛、溃烂不愈3个月。
初诊：患者于3月前，因右足�趾端发凉、疼痛，在当地行拔甲术后，术后溃面不愈，诊查见：右小足趾外侧及足背皮肤发红，色紫暗，右小趾内侧糜烂破溃，分泌物多，�指无甲，伤面发黑，坏死，指腹皮色红润，血液循环尚好，外踝有浅表挤压伤，舌质红，苔薄黄，脉滑数。理化检查：PPG提示：右下肢末梢循环严重障碍，左下肢末梢循环轻度障碍。ABI提示：左侧：0.85右侧：0.56。
中医诊断：脱疽。热毒炽盛型
西医诊断：动脉硬化闭塞症。Ⅳ期溃疡坏疽期。
中医辨证：此患者为老年男性，脾肾阳气亏虚，痰湿内停，瘀阻脉络，湿热内生，热盛肉腐所致，证属热毒炽盛。
治则治法：清热解毒，滋阴凉血。
方药：四妙勇安汤加减。
处方：当归30g，玄参30g，金银花20g，陈皮20g，甘草30g 取7付，日1付。溃疡面外科清洁换药。
03月2日二诊：患足疼痛已经明显减轻，减甘草为10g，继续服用15付。
4月20日四诊：患足疼消失，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：温阳散寒，化瘀通络。处方：当归20g，丹参30g，鸡血藤30g，麻黄12g，细辛12g，白术15g，石斛20g，麦冬20g，甘草10g。20付。
5月15日五诊： ABI提示：左侧：0.95右侧：0.76，病情已稳定，改服丸药巩固疗效。
4 小结
崔公让教授对动脉硬化闭塞症的中医理论认识深刻，结合现代医学，充分运用中医思维模式，从整体病程、病势上把握疾病的演变与治疗，足资我们效法。总结崔老师辨证及用药特点体会如下：在动脉缺血性疾病中，常分为四型。寒湿阻络型常用通脉活血汤加麻黄、细辛、制附子等温通类药物；血脉瘀阻型常用通脉活血汤或四妙活血汤加减；热毒炽盛型可用四妙勇安汤或四妙活血汤加减；气血两虚型应用人参养荣汤、十全大补汤、八珍汤及顾步汤等加减治疗。崔老师指出，疾病是在不断发展的，要根据具体病情合理选择用药，不排除现代医学疗法的实时介入，同时也不能忽视坏疽肢体的外科处理，中医外科在处理坏疽肢体上方法很多，兹不赘述，关键是掌握好时机和力度。
参考文献
［1］陈孝平主编，外科学［M］，第2版，人民卫生出版，北京，2010,11：755.
［2］中华医学会外科学分会血管外科学组,下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南［J］, 中国实用外科杂志，2008，28（11）：923.
［3］崔公让、谭鸿雁主编，动脉硬化闭塞症［M］，人民军医出版，2000,10（1）：150.
作者简介：
张玉镇，男，河南省商丘市第三人民医院，医院级别，二甲，中医外科，本科，正高，研究方向：周围血管病
