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(南华大学第二附属医院呼吸内科 湖南衡阳 421000) ��［摘 要］ 目的探讨经支气管镜肺泡灌洗、注药治疗难治性肺部感染的疗效。方法对照组25例患者予以抗生素及综合治疗，灌洗组30例患者在给予抗生素及综合治疗的基础上行支气管镜肺泡灌洗、注药，每周1~2次，治疗1~3次。结果对照组总有效率64.0%，灌洗组总有效率93.3%，且术中无一例出现严重并发症，灌洗组与对照组间的总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论支气管肺泡灌洗治疗难治性肺部感染是一种安全有效的治疗方法。
［关键词］肺部感染；难治性；支气管镜；肺泡灌洗�
［中图分类号］ R563［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0028-02
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支气管肺泡灌洗( bronchoalveolar lavage，BAL)技术自上世纪70 年代中期由国外学者首次报道以来，已随着实验医学的发展在临床上得到了广泛应用和不断发展，技术日臻成熟，几乎涉及所有肺部疾病。本文就我院2003~2007年应用支气管肺泡灌洗治疗难治性肺部感染30例的情况报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组共55例，随机分为两组：灌洗组30例，男18例，女12例，年龄20~74岁，平均59岁；对照组25例，男14例，女11例，年龄22~78岁，平均60岁。临床表现：55例患者均有咳嗽、咳痰、发热，其中16例出现胸痛，4例出现呼吸困难。所有患者经胸部X线或CT提示肺部片状或斑片状浸润性阴影并排除肺结核及肺癌，且经痰涂片、培养检查诊断为细菌性肺炎，两组间病原学比较，差异无统计学意义。其中46例患者单侧或双侧肺均可闻及湿性�音。入院前都曾应用抗菌药物7d以上。�
1.2 治疗方法 全部病例均给予抗感染、止咳、祛痰、平喘等治疗，灌洗组30例患者在给予抗生素及综合治疗的基础上行支气管镜肺泡灌洗注药。具体治疗：可弯曲支气管镜按常规插入，依胸部X线、CT选择病变部位，先吸净支气管腔内分泌物，将支气管镜前端插入病变或段支气管开口处，予37℃灭菌生理盐水冲洗，每次10~20ml，后经支气管镜负压抽吸，反复进行，总量100~200ml，灌洗完毕后注入丁胺卡那霉素或甲硝唑注射液。根据病情每周1~2次，治疗1~3次，操作时常规予以吸氧、心电及氧饱和度监测，治疗前、后复查血常规及胸部X线、CT。�
1.3 疗效标准 痊愈：发热、咳嗽、咳痰症状消失，X线胸片示炎症或脓腔消失，或仅有少量残留纤维化。好转：发热、咳嗽、咳痰症状消失，X线胸片示炎症明显吸收或脓腔明显缩小炎症大部吸收。无效：症状无减轻或加重，X线胸片显示炎症或脓腔无变化或扩大。�
2 结果�
灌洗组30例患者在应用支气管肺泡灌洗术后，28例体温均恢复正常，咳嗽、咳痰等症状明显减轻，白细胞计数及分类均恢复正常，2例无效。12例灌洗1次治愈，11例术灌洗2次治愈，5例灌洗3次好转，总有效率93.3%（治愈率加好转率为总有效率），且30例术中无一例出现严重并发症。对照组总有效率为64.0%。灌洗组与对照组间的总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。�
表1 两组疗效比较 （例）�
注：�*与对照组比较，P＜0.05。
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3 讨论�
难治性肺部感染是指病情严重、经常规使用有效的抗感染药物积极治疗病情无改善甚至恶化、预后险恶的一类肺炎�[1]，是内科难治性疾病之一。因患者多有基础病，局部支气管粘膜长期充血、水肿，分泌物及脓栓阻塞或引流不畅引起。相当多患者病程较长，久治不愈，主要原因可能为反复感染，纤维增生、血管受压、扭曲变形、局部血运不良，加之病变组织缺氧，局部酸性环境，能量产生减少，在全身用药情况下，病变局部抗生素浓度较低，药物难以渗透到病变部位发挥抗菌作用或产生耐药，使疾病迁延不愈�[2]。故及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、提高抗生素疗效是治疗成功的关键。常规治疗肺部感染的措施主要是全身应用抗生素、排痰等，大部分均能取得很好的疗效，但一部分病例却效果不显著，原因是患侧支气管分泌物引流不畅，以及抗生素在患侧肺组织中的分布达不到细菌的最低抑菌浓度�[3]。当常规的吸痰和翻身、拍背、体位引流排痰等方法不能解决患者痰不易排出的问题时，通过可弯曲支气管镜行支气管肺泡灌洗是治疗肺部感染常用的方法�[4]。我们应用可弯曲支气管镜吸痰、灌洗和局部注药治疗30例难治性肺部感染，总有效率93.3%，比对照组总有效率高（P＜0.05），这可能与支气管肺泡灌洗能有效清除肺内的脓性分泌物、病灶局部灌注有效药物浓度高有关。而无效的2例患者系同时伴有脑血管意外，这可能与脑血管意外患者需长期卧床、免疫功能低下、自主排痰能力下降、吞咽及咳嗽反射减弱而存在无症状的微量误吸现象有关。支气管肺泡灌洗的优点：应用纤维支气管镜可直视病灶部位，准确清除气道内炎性分泌物、痰栓，解除气道阻塞，有利于感染的控制及支气管粘膜水肿的消除。因此目标性强，效率高，损伤小，避免了常规吸痰管吸痰的盲目性、效率低及气道粘膜的损伤，同时还可以吸痰做细菌培养及药敏，以选择敏感抗生素。通过反复灌洗和吸引起到局部清洗作用，更重要的是局部注药可提高局部药物浓度直接达到杀菌作用，再结合全身用药，内外兼治；而且灌洗时对病灶局部刺激及患者咳嗽反射，有利于分泌物排出、解除局限性肺不张，改善局部血液循环。�
尽管支气管肺泡灌洗是损伤少的技术，但在操作过程中部分患者也会出现一些反应，如心率及氧饱和度的改变，但停止灌洗即可恢复正常。我们体会：灌洗过程中尽量吸净分泌物，每次灌洗液量不宜过多，每次25~30 ml，总量控制在100~250 ml，以免灌洗液内病菌流向其他肺叶导致感染扩散。避免长时间操作和持续吸引，以免加重缺氧。对病变局限、支气管通畅的患者可以留置导管，以便减少支气管镜灌洗次数，减轻病人痛苦。灌洗液温度控制在37℃左右，以减轻气道痉挛。每次灌洗前取分泌物培养，其结果较痰培养阳性率更高、更准确，筛选敏感抗生素更可靠，及时调整抗生素也是提高疗效的重要因素。另外须注意：治疗前严格评估患者心肺功能，操作中常规吸氧及心电、血氧监测，治疗操作由经验丰富、操作技术熟练的医师操作。�
总之，采用支气管肺泡灌洗术治疗难治性肺部感染，疗效较好，其简便、安全，有较高的临床应用价值，在无支气管镜检查禁忌证的情况下，值得推广应用。�
参 考 文 献�
[1] 钟南山,府军,朱元珏.现代呼吸病进展[M].北京:中国医药科技出版社,1994:166-168.�[2]钟敏华,彭清臻,余小明,等.支气管肺泡灌洗治疗难治性肺部感染42例报告[J].咸宁学院学报:医学版,2003,17(4):279-280.�[3]赖国祥,柳德灵,陈学春,等.支气管肺泡灌洗对难治性肺部感染45例[J].临床肺科杂志,2002,7(3):891.�[4]李强.呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:312-318.�
（收稿日期：2008-09-02）
