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【关键词】 低位直肠癌;Welch手术;保肛 从1908年Miles手术创立以来,直肠癌患者的5年生存率有明显的提高。至今,Miles手术仍然被外科界公认为治疗低位直肠癌的经典术式。但是,近几十年来许多学者从临床,病理、免疫各方面进行了广泛。深入的研究,提出了各种保留肛门括约肌的手术,用于治疗低位直肠癌,多数都获得成功。从而减轻了患者的心理压力、提高了患者的生存质量。江苏省盐城市盐都区卫生局近六年来也试作了Welch手术18例,现结合文献复习及作者的初浅经验,谈谈对低位直肠癌治疗中保肛的体会。
1 临床资料
从1999年11月底以来,作者采取Welch手术治疗低位直肠癌8例。其中男3例、女5例。年龄23~66岁。术后发生吻合瘘2例,后改作Hartmenn手术好转。1例术后6个月出现局部复发。1例术后7个月有远处转移。4例至今排便、控便均好,但其中1例有不射精症。全组资料见表1。
表1
8例Welch手术临床资料
例号性别年龄�(岁)癌占直�肠(周)癌肿距肛�缘(cm)吻合口距�肛缘(cm)病理并发症随访
1女423/463高分化腺癌排、控便好
2男481/263高分化腺癌排、控便好
3女66广布息肉5+2绒毛状腺癌、粘液性腺癌术后11 d出现吻合口瘘健在
4女401/26+3直肠腺癌、直肠息肉术后3 d发生吻合瘘排、控便好
5女361/363直肠腺癌排、控便好
6女291/35+2直肠腺癌(Ⅱ•Ⅲ级)术后6个月�局部复发
7男231/262高分化腺癌术后不射精排、控便好
8男653/47-3低分化腺癌部分呈粘液腺癌、�印戒细胞癌、已侵及肠壁全层术后7个月�出现远处转移
2 讨论
2.1 低位直肠癌保肛术的理论依据 对低位直肠癌历来是采用传统的Miles手术治疗。改用各种保肛手术治疗,需从理论上解决下述问题。
2.1.1 直肠癌的淋巴引流究竟以何方向为主 至今多数学者的研究已有薪的突破。如Dukes[2]发现,癌肿在直肠壁内外的蔓延主要是经淋巴道即沿痔上动脉,肠系膜血管向上而很少向下扩散也很少超过2.5 cm。Heald及Enker[3]认为肿瘤是沿系膜轴性转移的,很少有局部复发。周锡康等[4]于1978年阐述了腹膜反折上的直肠癌往往仅向上扩散,很少向侧方及下方蔓延。向侧方及下方扩散的仅发生于晚期癌肿。这些资料表明Miles当初提出的直肠癌肠壁外的淋巴转移有向上,向侧方及下方三个途径的观点是错误的。
2.1.2 直肠癌下切缘为多少才安全 最早由Handley及Cole提出应切到直肠癌肿下缘以远5 cm的正常肠壁[5]。但后来的许多研究均不同意这一观点。如1934年后WesTues、Pan-nett及Wangensteen都认为距肿瘤下缘2.5 cm切、断直肠壁已足够。Localio认为直肠癌不同于胃和食管病变,其癌肿的扩散很少超过肉眼所见边界甚远者。Black等经观察认为3 cm的远切缘就足以控制壁内轴向扩散。Wilson[6]亦认为如能在肿瘤远端2~3 cm以上切除就足以避免缝线处复发。Williams[6]所报道的资料表明距肿瘤远端2.5 cm处切断直肠壁可使94%的患者获得癌肿完全切除,并认为远端扩散超过
作者单位:224056江苏省盐城市盐都区马沟卫生院外科(周万昌);
江苏省盐城市盐都区卫生局(王旭东)
1 cm者,早己发生了远处转移,即使作Mlies手术也难以挽救患者的生命[7]。张庆荣[8]认为直肠癌向远侧扩散的很少,已有远侧扩散的病例也不超过2 cm。扩散得更远的常见于高度恶性、属于DukesC期者,其已有远处转移。若扩散超过1.5 cm者即使作全直肠切除,生存也不会到5年。故主张在癌肿下缘2~3 cm处切断直肠壁是安全的。高潮、刘建伟等[9]也认为切除癌肿下缘2~3 cm就足够了。更为重要的是,人们近年来认识到肿瘤的预后同肿瘤的生物学特性,肿瘤诊治的早晚关系重大,而直肠癌远端的切除范围与局部复发关系并不大。所以说,直肠癌远端的肠壁切除2~3 cm已足够,是合适的。
2.1.3 局部复发及预后如何 据沈明[10]报道,临床上85%以上的直肠癌为局限性分化型腺癌,未分化癌仅占2%~3%。周锡庚[4]报道,直肠癌术后5年生存率达62.26%。MeDemott报道,50年代保肛手术仅占直肠癌切除术的20%,而到80年代则上升到93%。王平治[12]认为,运用于下段直肠癌的保肛术在术后局部复发,并发症及5年生存率方面与Mlfes术相比较似无明显差异。
综上所述,直肠癌的淋巴转移主要是向上方,癌肿下切缘切除直肠壁2~3 cm已足够。大多数直肠癌为局限性分化型腺癌;保肛术与Mltes术在术后局部复发、并发症及5年生存率方面基本相似等。故当前继续开展保肛术应周于低位直肠癌的治疗是有理论及实践依据的。
2.2 低位直肠癌保肛术的可行性 直肠全长约15 cm。临床上依癌肿距肛缘的多少分为上、中、下三段直肠癌;现行教科书规定,癌肿距肛缘10 cm者分别称之下、中、上段直肠癌。刘建伟等[13]把癌肿距肛缘12 cm者为上段直肠癌。作者认为临床上很适用。直肠上段癌一般可作Dixon手术。中段癌虽有些争论,但多以低位前切除术治疗,目前应用直肠吻合器使吻合较方便、可靠。下段癌采用各种保肛手术获得成功的越来越多。无论采取何种保肛术式,关键在于选择好病例。当分离直肠过肿瘤后使下切端直肠获充分游离,又不致肛门括约肌、提肛肌、耻骨直肠肌损伤。这样在切除含肿瘤的肠段后,使两断端的吻合成为可能。Goligher曾指出,当直肠周围适当的解剖后直肠可延长约4 cm,所以术前所测得的长度并不是惟一的依据。当直肠获充分游离特别是在侧韧带离断后,直肠预定切断吻含的断面可提达真性骨盆缘水平,如在切除3 cm后,直肠残端尚能保留2 cm以上时,低位吻合是可以进行的。若直肠残端连同肛管能翻出肛门外者,则吻合就变得较顺利了。所以说,低位直肠癌的保肛术是可行的。
2.3 Welch手术的具体操作 保肛的术式繁多。经过比较作者选用Welch手术。此术式先由Maunsell(1892)首倡:其后由Weir(1901)加以改良;Swenson(1948)根据Weir的原则,用以切除先天性巨结肠者的乙状结肠直肠段;尔后Welch和Rheimander(1952)又采用Swenson方法切除乙状结肠下段或直肠上段肿瘤。这之后人们就称之为Welch手术。其具体操作是;腹部同Miles术,会阴部则先将直肠残端连同肛管拉翻出肛门外,在齿线上方距癌肿下缘2 cm以上横形切开一小口,由此口伸钳拖近切端结肠出肛门外,直肠断端与结肠断端作对端吻合。作者是采取边切边缝、用2-0肠线作全层间断缝合,所以切完也就缝完。然后在肛旁置胶管于骶前作引流。本组共作8例,没有做预防性结肠造瘘。其中7例是手工吻合,1例用直肠吻合器吻合。
2.4 本组的并发症及其原因分析 8例中发生吻合口瘘2例,后改Hartnlenn术好转。1例6个月后出现局部复发,另1例7个月后有远处转移。吻合口瘘的主要原因是肠道准备久,骶前引流拔出过早,使吻合口受污染。被炎性渗液浸泡,加之缝合技巧差些,终致吻合口移开。局部复发1例,术后病理报告为高分化腺癌,但为Ⅱ-Ⅲ级,似偏晚了些。远处转移1例,术后病检示低分化腺癌,部分为粘液腺癌及印戒细胞癌,已侵及肠壁全层,且肠外脂肪组织内已形成癌结节、近肿瘤断端肠壁淋巴管内见到癌细胞团:实属晚期肿瘤。这两例显然是没有选择好病例。
对直肠癌的治疗,术前作者均常规作活捡或括片行脱落细胞检查。多数病例仅报道为癌或找到癌细胞,须待术后蜡片病检方明确病理类型。这就使术中判断困难。实际上是凭主观判定即靠术中直视及触扪判断肿瘤大小、浸润范围、周围组织软硬度、淋巴结大小及其质地、多少等。即使术中作冰冻切片病检也多不令人满意。这样就会把本该作Miles术的病例误作了保肛术;势必就造成术后很快局部复发或有远处转移。
2.5 今后如何实施保肛术 首先,应严格掌握保肛术的适应证。千万不可滥用。作者同意徐文怀对低位直肠癌保肛术提出的适应证:①肿瘤距肛缘至少不低于5~6 cm,以使肿瘤远端直肠壁切除范围不少于3 cm;②肿瘤为乳头状腺癌或分化为Ⅰ~Ⅱ级腺癌;③直肠周围组织中无明显癌浸润[15]。这对指导临床实践很适用。
其次,在术中力争细致地探查,客观地判断肿瘤确为局限于肠璧内、无明显的转移,周围组织没有浸润、远切端留足够长等。在分离、拖出的过程中应仔细,千万勿损伤肛门括约肌、提肛肌等。这样方可使吻合顺利,术后既保证排、控便功能而又避免或最大限度地减少局部复发机会。术前肠道准备也是极为重要的环节,一定要重视。关于预防性结肠造瘘,作者的意见是,为减少患者再次遭受闭瘘术之苦,可以在术中采用唐伟松介绍的Dudl y相似的结肠灌洗法[16]。即切除阑尾后利用其根部之孔插入小胶管,在结肠近切端接上蛇形管。经胶管输入生理盐水,每分钟速度为200~300 ml,总量共3000 ml以上,直到蛇形管流出清亮液为止。拨出胶管前作者主张注入0.5%甲硝唑100~200 ml。估计将会杜绝或大大减少吻合口瘘的发生。
此外,术中最好能作冰冻切片病检,以明确肿瘤的病理类型,浸润深度、范围及其转移的情况,对提示选择预定保肛术还是改行Mlles术极为重要。而结、直肠两切端,尤其是远切端术中必须明确无癌瘤浸润后再行吻合。
3 结论
应该明确的是,直肠癌治疗的根本原则,首先考虑的是根治性、降低局部复发率,其次才是排便功能的保留。故对低位直肠癌,至今仍然是以Miles术为重要治疗术式。只是为了免除患者遭受结肠造瘘之苦,慎重地选择一些合适病例,结合术者的技术经验,采用某种术式保肛也是可行的。但勿勉强从事!我们这组资料仅是试探性的工作,存在的问题很多,有待今后去继续努力实践。
参 考 文 献
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