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【摘要】 血管内栓塞动脉瘤腔是有效治疗动脉瘤的方法。研究血管内介入治疗颅内动脉瘤的手术分析及相关影响因素,选择正确技术对改善治疗效果,减少并发症有重要意义。 【关键词】 颅内动脉瘤;血管内介入治疗;动脉硬化
颅内动脉瘤为颅内动脉壁的囊性膨出,是造成蛛网膜下腔出血(SAH)的首要病因。动脉瘤的发生与脑动脉先天发育不全有关,后天高血压、脑动脉硬化、血管炎也是其发生诱因。动脉瘤多位于脑底动脉分叉之处,4/5位于脑底动脉环前半,以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见;约1/5位于脑底动脉环后半,发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。随着影像诊断技术和血管内介入治疗技术的成熟,更多的外科医师开始选择血管内介入治疗这种微创、有效的治疗方法,能明显降低病死率及生存依赖率。在传统的颅内动脉瘤的外科手术中,有些动脉瘤由于形状、大小、部位、一般状况与病情等因素,显微外科手术夹闭治疗动脉瘤治疗仍然很困难,随着直接导向微导管、DSA的临床应用,以及介入专业人员的临床水平不断提高和经验的累积,使得介入治疗颅内动脉瘤的水平达到了一个新高,使开颅手术困难的颅内动脉瘤有了一个理想的替代疗法[1]。
1 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的应用
选择颅内动脉瘤的治疗方法应根据患者的一般情况,患者和家属的意愿及其经济承受能力,医院条件及医护人员技术情况而定。血管内栓塞治疗的适应证:①动脉瘤破裂出血急性期经造影确诊;②出血后危重患者和(或)全身状况差,不能耐受开颅手术者;③手术风险及困难较大者,反复多次出血,估计粘连严重的动脉瘤;④巨大型动脉瘤手术夹闭困难者;⑤高龄,特别是75岁以上的患者;⑥开颅手术夹闭瘤颈或第一次栓塞治疗后复发的动脉瘤;⑦瘤蒂明确的窄颈动脉瘤;⑧不愿甚至惧怕开颅手术的患者等。
目前临床常用电解可脱性弹簧圈(GDC)或Trufill DCS Orbit微型三维填塞型水解铂金弹簧圈。宋锦宁[2]等分别对破裂性大脑中动脉瘤和小型颅内动脉瘤根据临床特点分别应用GDC或Trufill DCS Orbit微型三维填塞型水解铂金弹簧圈进行血管内栓塞治疗,结果表明对破裂性大脑中动脉瘤采用GDC进行血管内囊内栓塞疗效可靠;根据小型颅内动脉瘤的临床特点对小型颅内动脉瘤采用GDC或Trufill DCS Orbit微型三维填塞型水解铂金弹簧圈进行血管内囊内栓塞治疗是提高治愈率、降低并发症及死亡率的重要方法。
2 动脉硬化、年龄与预后的联系
动脉瘤的病因有先天性、动脉硬化性、感染性及损伤性4种[3],而近年以来动脉硬化性动脉瘤的比重有所增加,有研究显示动脉硬化患者预后不良。高龄患者可能预后不良,但暂时不能确定为独立预后危险因素。年龄常与并发症(如:糖尿病、电解质紊乱。肺内感染、肝肾功能不全等)有关。高龄患者常伴有高血压、高血糖、肝肾功能不全等慢性基础疾病,加之手术打击等因素致预后不良。
3 介入过程中的并发症与预防
3.1 载瘤动脉痉挛 脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最常见并发症。因此,伴有蛛网膜下腔出血的患者应早期治疗血管痉挛,加强围手术期的抗血管痉挛治疗。要求临床人员在术中尽量减轻导丝等各类器械对血管壁的刺激,匀速缓慢,禁猛力。并强调减少高渗造影剂的使用而刺激血管壁,因其可进一步加重痉挛,甚至导致血管的闭塞。
3.2 动脉瘤破裂 常发生在将微导管经载瘤动脉开口送入动脉瘤腔的适当位置的过程中,因此要求局麻患者的镇静、稳定血压和调整微导管、微导丝进入动脉瘤腔适当尺度,一般将微导管末端保持在动脉瘤腔的外1/3。另外致密填塞动脉瘤腔是预防动脉瘤复发和再次破裂的重要原则。
4 复发因素分析
王志刚[4]等对栓塞术后DSA复查,分析复发动脉瘤栓塞前后几何形状、栓塞方法、材料和复发前后的脑血管造影图像,发现动脉瘤位于后交通动脉起始处5个,前交通动脉2个,右侧大脑中动脉一级分叉处2个;4个为宽颈动脉瘤,5个为形态不规则动脉瘤。复发前影像学致密栓塞3个,不致密栓塞6个。结果表明,位于血管分叉处、宽颈、瘤体大、形态不规则和第1次栓塞后残留瘤颈的动脉瘤容易复发。
5 结论
血管内栓塞动脉瘤腔是一种微创、安全、有效治疗动脉瘤的方法。选择正确的技术和方法对改善动脉瘤栓塞治疗效果,减少并发症有重要意义。
参考文献
[1] Casasco A E,A ymard A,Gobin P,et al.Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with platinum coils.J N eurosurg 1993,79:3.
[2] 宋锦宁,刘守勋,鲍刚,等.小型颅内动脉瘤的临床特点及血管内栓塞治疗.中华神经外科杂志,2007,23(12):925 928.
[3] 史玉泉.外科学.人民卫生出版社.1995:290.
[4] 王志刚,丁璇,王成伟,等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤复发的临床因素分析.实用放射学杂志,2008,24(4):543 545.
