【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
[摘要] 目的 探讨儿童肱骨髁上骨折手术克氏针的应用。方法 回顾性分析我院2005年1月～2006年10月收治的326例儿童肱骨髁上骨折，将其随机分为克氏针组216例及手法复位石膏外固定组110例，对两种方法的临床疗效、影响因素、并发症等进行分析。结果 总体疗效克氏针组优161例，良36例，优良率91.2%；手法复位组优78例，良19例，优良率88.2%。克氏针组与手法复位组患儿的总体疗效无显著性差异（P＞0.05）,骨折的类型与患者的恢复程度也不存在显著性差异，发生肘内翻分别为21例和19例，克氏针组效果好于手法复位组（P＜0.01）。结论 采用闭合复位克氏针内固定法治疗小儿肱骨髁上骨折，创口小，易操作，骨折的固定效果好，值得临床推广。
[关键词] 肱骨髁上骨折；克氏针；手法复位；肘内翻
[中图分类号] R726.8[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）21-54-03
Efficacy of Kirschner Wire Fixation and Cast Immobilization in Treatment of Children with Supracondylar Fracture of Humerus
LIN Rui
Department of Orthopedics, the People"s Hospital of Wencheng County in Zhejiang Province, Wencheng 325300, China
[Abstract] Objective To explore clinical therapeutic effect of supracondylar humerus fractures by reduction internal fixation with Kirschner wire in children. Methods We retrospectively analyzed 326 children who had humeral supracondylar fractures treated in our department from January 2005 to October 2006. The 326 cases were randomly divided into two groups of 110 cases in the control group and 216 cases in experimental group. The patients of experimental group were treated by reduction internal fixation with Kirschner wire and the others were treated by manipulative reduction with closed-plaster. The therapeutic effect, influencing factors and complications were compared. Results The group of closed reduction and cross percutaneous pinning had excellent results in 161 cases, good outcomes in 36 cases, excellent-good rate was 91.2%. The group of closed reduction had excellent results in 78 cases, good outcomes in 19 cases, excellent-good rate was 88.2%. There were no significant differences of statistical significance（P＞0.05）. Types of fractures and therapeutic effect were no significant differences of statistical significance. Cubitus varus deformity happened in 21 cases of the control group and 19 cases in the control group. There were no significant differences of statistical significance. Conclusion Closed reduction with Kirschner wire fixation for treatment of pediatric humeral supracondylar fractures has little invasion, easy operation and good fixation, and can be worthy of clinical popularization.
[Key words] Supracondylar fracture of humerus; Kirschner wire; Manipulative reduction; Cubitus varus deformity
肱骨髁上骨折是儿童多发病，其发病部位一般在肱骨髁与肱骨干之间的扁平扩张部，儿童6岁左右时干骺端开始扩展到两个凹陷部位，两个凹陷部位之间有着极薄的骨干，此处又是肱骨圆柱往下行至三棱形的应力弱点[1]，薄且脆。而且还存在韧带结构的松弛，不能形成保护功能。骨结构特点导致儿童在肱骨骺上易发生骨折，若治疗不当易得肘外翻和内翻畸形、神经血管损伤等严重疾病。本文探讨克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的临床应用，与传统的手法复位石膏固定法相比较，现将临床分析做如下阐述。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2005年1月～2006年10月收治肱骨髁上骨折儿童326例，男189例，女137例，年龄4～16岁，平均8.4岁；致伤原因：平地跌伤78例，坠落伤101例，车祸伤138例，其他原因9例。将患儿随机分为克氏针组216例及手法复位石膏外固定组110例。手法复位组左侧46例，右侧64例；伸直型108例，屈曲型2例；尺偏型72例，桡偏型10例，中间型28例；Gartland分型[2]Ⅱ级以上的92例，Ⅲ级以上18例。克氏针组216例，左侧121例，右侧95例；伸直型213例，屈曲型3例；尺偏型135例，桡偏型19例，中间型62例；Gartland分型Ⅱ级以上的173例，Ⅲ级以上43例。患儿伤后来院就诊时间为4～42h，平均6.4h。两组资料在年龄、性别、骨折类型、致伤因素、就诊时间等方面比较，均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
手法复位组：首先进行复位，后用手指轻敲肱骨纵轴，使骨折断端嵌合插入，使骨折端稳定，用石膏托固定住腕关节，在石膏干燥朔形前，将关节外翻10°角，同时为防止骨折端的再次移位，对骨折处前后两面适当施压固定，使石膏托与骨折处深面软组织的骨面贴实。克氏针组：采用闭合复位克氏针内固定针法，手术在C形臂监测下进行。复位后内、外侧髁分别自远端向近端打入2枚克氏针（1.5～2.0mm），并穿过对侧骨皮质停止进针，交叉固定骨折端。内髁进针要避开尺神经。进针后，石膏托外固定。
1.3评定标准[3]
肘关节功能评定：优：肘关节屈伸受限＜10°，内翻＜5°；良：肘关节屈伸受限11°～20°，内翻6°～10°；可：肘关节屈伸受限21°～30°，内翻11°～15°；差：肘关节屈伸受限＞30°，内翻＞15°。
1.4统计学处理
采用SAS13.0软件，组间用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组总体疗效对比
肘关节屈伸功能克氏针组优161例，良36例，可15例，差4例，优良率91.2%。手法复位组110例患儿中，优78例，良19例，可8例，差5例，优良率88.2%。两者患儿的总体疗效，克氏针组与手法复位组无显著性差异（χ2＝2.61，P＞0.05）。见表1。
2.2骨折疗效与类型的关系
骨折的类型与患者的优良效果相比较，克氏针组尺偏型、桡偏型、中间型的优良率分别为89.6%、84.2%、95.1%；手法复位组尺偏型、桡偏型、中间型的优良率分别为95.8%、70.0%、75.0%。在中间型骨折的优率方面，克氏针效果好于手法复位组（P＜0.01）。对于尺偏型良率方面，手法组效果好于克氏针组（P＜0.05）。见表2。
注：克氏针组与手法复位组相比，＃P＜0.05，★P＜0.01
2.3两组肘内翻情况比较
如表3所示三年跟踪调查，发生肘内翻分别为21例（9.7%）和19例（17.3%）。肘前外侧入路与肘后侧入路的桡偏型，两组相比P＜0.05。见表3。
3讨论
肱骨髁上骨折是一种常见的儿童肢体骨折多发病症，在儿童肘部骨折中位居第一位[3]。其中前臂骨折多在下1/4段，该病症对患儿软组织造成的损伤比较轻，首选闭合整复固定或管型石膏或夹板进行治疗，失败后可采用手术。稳定性骨折则偏多[4，5]。目前临床上对小儿肱骨骨折的治疗主要有手法复位及克氏针法，两者治疗手法对于患儿的肘关节的屈伸度和总体疗效没有显著性差异[6]。与本研究的结果一致。本研究结果从总体疗效来看，两种手术方法没有差异（P＞0.05）。对于治疗方法孰优孰劣的评定选择，主要是涉及治疗过程中对局部解剖特点、治疗方式选择、X线检查结果和骨折愈后等问题的考虑，是提高治疗成功率的关键[7]。本文患儿术后并发肘内翻率，克氏针组好于手法复位组。
早期手术时的复位成功与否是术后恢复避免肘外翻的主要因素。患儿发生肱骨骨折时，处置不当或不及时，易导致肘内翻畸形，同时桡神经、尺神经、正中神经受累也很常见[8]。因此小儿发生肱骨骨折时，早期进行处理手术，减少对血管神经的压迫有助于小儿的手术成功、减少肘内翻畸形等并发症。有研究认为肱骨髁上骨折8h内手术，可以增加闭合复位的成功率，并且可以缩短手术时间[9]。本组研究患儿平均在4h之内入院进行治疗，是手术成功率达到90%的一个必要条件。本组病例中1例尺偏型骨折患儿在骨折后32h入院，患儿创口没有及时处理，术后肘内翻15°，我们认为手术的成功与否与手术时间有关系。肘内翻的发生除和复位效果及手术时间有关外，还和患儿的后期功能锻炼密切相关。尽早帮助患儿克服恐惧心理，进行功能锻炼，对避免发生肘内翻有意义。
近年来随着C形臂X线机的面世和普及应用，闭合复位经皮交叉克氏针内固定已成为广泛接受和使用的治疗方法[10]，此种方法采取的是内部固定，可避免手法复位的肱骨髁上骨折复位不稳定现象，有利于患者早期进行肘关节功能锻炼。此方法进针点小，具有创伤小、骨痂生长速度快、拔针时间短、手术后局部只留两个针眼、肿胀和疼痛消退快等优点[11]。对儿童骨髁发育影响小，学者们认为对于明显移位的肱骨髁上骨折采取开放复位克氏针内固定等积极的治疗措施可以有效地减少二次手术的风险并改善关节功能。
克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折也存在一些不足，最严重的并发症就是医源性尺神经麻痹，为避免这种严重并发症，有研究表明，对于肘关节处肿胀严重的骨折患儿，手术时可采用外侧2枚克氏针平行内固定或内侧小切口交叉克氏针内固定，外侧闭合穿针，从而有效地保护尺神经损伤[12]。有报道称，对不稳定儿童肱骨髁上的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，克氏针给予三针内外侧交叉固定可能是最佳的固定方式[13]。
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（收稿日期：2011-04-06）
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