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DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.068
[摘要] 目的 对经胸腔镜心包开窗治疗恶性心包积液的治疗效果予以探讨。 方法 回顾分析自2007年9月—2016年6月在该院住院接受经胸腔镜心包开窗手术治疗的各种恶性心包积液患者共31例，对其临床资料开展回顾分析。结果 全组31例患者无围手术期死亡及严重持久性并发症发生，术后胸腔引流2～8 d，平均4.67 d，全组无拔管困难，术后随访均超过3个月，无心包积液复发。结论 经胸腔镜行心包开窗治疗恶性心包积液是一种安全有效的治疗手段，值得在临床应用中推广。
[关键词] 胸腔镜；恶性心包积液；心包开窗
[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0068-03
Analysis of Curative Effect of Video-assisted Pericardial Window in Treatment of 31 Cases with Malignant Pericardial Effusion
ZHOU Wen-hua， WANG Shu-xia
Department of Cardio-Thoracic Surgery， Sanming First Hospital， Sanming， Fujian Province， 365001 China
[Abstract] Objective To study the effect of video-assisted pericardial window in treatment of malignant pericardial effusion. Methods 31 cases of patients with malignant pericardial effusion for video-assisted pericardial window in our department from September 2007 to June 2016 were retrospectively analyzed and the clinical data were retrospectively analyzed. Results There were no death patients and patients with severe and continuous complications during the perioperative period， and the chest drainage was 2 d to 8 d after operation and the average time was 4.67 d， and there was no difficulty in decannulation in the whole group， and the patients were followed up more than 3 months， and no pericardial effusion recurred. Conclusion The video-assisted pericardial window in treatment of malignant pericardial effusion is a safe and effective treatment means， which is worth promotion in clinical application.
[Key words] Thoracoscopy； Malignant pericardial effusion； Pericardial window
心包积液是一种常见临床病症，常见病因有非特异性、结核性、化脓性和风湿性、病毒性以及低蛋白血症、心衰、肿瘤、外伤等，而由心包的原发恶性肿瘤以及其他部位的惡性肿瘤转移至心包或直接侵犯心包而引起的心包腔液体过度积聚，称为恶性心包积液[1-2]，恶性心包积液一般增长迅速，量也比较大，常可达一两千毫升甚至更多，会对患者的生理及心理健康产生严重的负面影响，使患者的生活质量急剧下降，如果不能有效解除心包积液引起的心脏压塞，患者很快会因为循环衰竭而死亡，该院自2007年9月—2016年6月经胸腔镜行心包开窗治疗恶性心包积液31例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2007年9月—2016年6月该院共经胸腔镜行心包开窗治疗恶性心包积液31例，其中男性患者为17例，男性患者所占比例为17/31（54.84%），女性患者为14例，女性患者的所占比例为14/31（45.16%），年龄46～76岁，年龄中位数为67岁，既往有恶性肿瘤病史者21例，无恶性肿瘤病史以心包积液为首发症状者10例，所有患者均经影像学检查、血液肿瘤标志物检查、心包积液常规检查、生化检查、肿瘤标志物检查、细胞学检查以及手术标本的病理学检查等诊断为恶性心包积液，其中肺癌16例、乳腺癌5例、胃癌3例、卵巢癌3例、食管癌2例、侵袭性胸腺瘤1例、恶性淋巴瘤1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 一般准备：完善相关检查、评估患者病情、充分和患者及家属沟通、增加营养、纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱、常规应用强心利尿药物等。特殊准备：术前常规在超声引导下经皮向心包腔植入深静脉导管，引流心包积液1～3 d，改善患者心包填塞症状，防止术中患者因心包腔减压过快而出现充血性心力衰竭。引出的心包积液常规送生化检查、肿瘤标志物检查和细胞学检查。
1.2.2 手术方法 常规行双腔支气管插管全身麻醉，体位一般取侧卧位稍后仰，一般选择有胸腔积液或胸腔积液比较多的一侧进胸。右侧入路一般于腋中线第7肋间取一约1 cm胸壁切口为观察孔，于腋前线第四肋间取一约2.5 cm切口为操作孔，也可根据需要另外加做一个辅助操作孔，在胸腔镜监视下于心包下部、膈神经前方用抓钳提起心包，用电凝钩切取4 cm×4 cm以上的心包组织，注意保护膈神经及心脏组织勿使损伤，如遇有较粗大的心包血管，可用超声刀处理。左侧入路观察孔的位置可酌情高出1～2个肋间，一般先切除膈神经前肥厚的心包外脂肪组织，再切开心包并扩大心包切口，如遇超大量的心包积液、心包贴近侧胸壁，可先在锁骨中线第五肋间取一约3 cm小切口作为操作孔，以小拉钩牵拉，于直视下去除心包外脂肪，提起心包，以电刀在心包上切一小口，吸出心包积液，待心包回缩后再在腋中线第5肋间置入胸腔镜，于胸腔镜监视下扩大心包切口至4 cm×4 cm以上。术中可用一柔软的引流管伸入心包腔各个角落、吸尽心包积液，如有粘连，可以卵圆钳或吸引器深入心包腔轻轻分离，胸腔积液也要尽量吸引干净，手术结束时在观察孔的位置置入28F胸腔引流管一根接闭式胸腔引流装置。术中可借助胸腔镜仔细观察心包腔、壁层胸膜、肺表面及纵膈等部位，如有异常结节，可咬取可疑组织送病理检查，术中切除的心包组织常规送病理检查。手术对侧胸腔如仅为少量积液，可不予处理，术后随着心包压塞的解除以及心功能的恢复，积液常可自行吸收、消失，如为中大量胸腔积液，可在手术结束、体位转位平卧位后在对侧胸腔植入深静脉导管予以引流。
1.2.3 术中及术后处理 手术后随着心包打开、心脏压塞解除，原来滞留在全身静脉系统以及组织间隙的体液会大量回流至心脏，加上原来心脏长时间受压、心肌萎缩、心肌收缩力下降，此时特别容易发生充血性心力衰竭及肺水肿，需严密监测、限制液体入量及速度并恰当给与强心、利尿药物以改善心功能，随着心包切开及胸腔引流可能会导致大量体液的丧失，因而术后还需防止血容量不足、水电解质紊乱、低蛋白血症的发生。待患者身体恢复、好转后，可根据患者的体质状况及原发肿瘤的类型酌情给予化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及中医中药等抗肿瘤治疗。
1.3 疗效评价标准
按世界卫生组织（WHO）标准进行评价。完全缓解：心包填塞症状缓解，心包积液完全消失并至少维持4周以上；部分缓解：患者症状明显减轻，心包积液减少50%以上并至少维持4周以上；无效：心包积液减少不足50%或者增加不超过25%；进展：心包积液明显增加超过25%，患者症状加重。
2 结果
按照WHO评价标准，全组患者术后均达到完全缓解，完全缓解率100%，无围手术期死亡，有4例患者术中出现频发室性早搏，经对症处理后消失，2例患者术中出现低血压状态，随着心包切开及药物对症处理血压回升，术后胸腔引流量低于50 mL/d时拔出胸腔引流管，胸腔引流时间2～8 d，平均引流时间4.67 d，无1例拔管困难，术后获组织病理学确诊28例，病理确诊率90.32%，术后切口愈合不良3例，考虑与使用电刀有关，经换药治愈，无胸腔及心包感染发生，随访3个月以上，均未见心包积液复发。
3 讨论
无论何种恶性肿瘤，一旦发生心包转移，出现恶性心包积液，按国际抗癌联盟（UICC）临床分期标准均为Ⅳ期病变，随着心脏压塞症状的加重，患者的生活质量急剧下降，如果不能有效解除心脏压迫，患者将生活的非常痛苦，生存时间也十分有限。
经皮心包穿刺抽液可暂时缓解心包填塞症状，但患者病情很快就又会复发，反复心包穿刺易损伤心脏，诱发致命性并发症并增加心包感染的机会，有文献报道[1]，早期无影像学引导的心包穿刺并发症高达20%，在床边超声引导下行心包穿刺，安全性大大提高，但仍然有致死性并发症发生，经皮行心包穿刺小导管引流损伤小，操作简单，能较好的缓解心包填塞症状，但存在引流不彻底，易发生小导管堵塞，引流术后复发率高、易发生心包缩窄等问题。
经剑突下小切口行心包开窗引流是过去常用的治疗心包积液的方法，可在全麻下进行，也可在局麻下进行，通过手术不仅可以取得细胞学的证据，还可获得病理学的诊断，该方法有损伤纵膈胸膜发生气胸的可能，且局麻止痛效果往往不完全，为安全起见最好在全麻下进行[3]。经左胸开胸行心包开窗或心包部分切除具有视野开阔，引流彻底的优势，但需在全麻下进行，手术创伤大，并发症多，患者及家属难以接受。以往研究资料显示[1]：无论是剑突下心包开窗引流还是经胸心包开窗引流都是较好的治疗心包积液的方法，与经皮行心包穿刺引流相比，具有确诊率更高、复发率更低、心包缩窄的发生率也更低的优势。
经胸腔镜行心包开窗引流具有视野开阔、清晰，可有效避免膈神经及其他组织的损伤，属永久性开窗，心包切口更充分，可有效防止术后心包切口回缩、粘连、堵塞，影响心包充分引流，导致心包积液复发，可同时解决手术侧胸腔积液，通过胸腔镜还可仔细观察胸腔、肺表面、纵膈、心包腔等部位病变情况，病理取材范围更广、更具针对性，可有效提高疾病的确诊率，其缺点是需在双腔支气管插管全麻下进行，对患者的心肺功能及体质状况要求比较高，同时对麻醉插管技术也有更高的要求[2]。
该院自2007年9月开始尝试经胸腔镜行心包开窗引流治疗恶性胸腔积液，至2016年6月共完成经胸腔镜心包开窗引流手术31例，无围手术期死亡，无严重持久性并发症发生，无心包及胸腔感染发生，全部患者均达到完全缓解标准，经随访3个月以上无心包积液复发，术后配合放化疗、靶向治疗、免疫治疗、中药中药等治疗，有效提高了晚期肿瘤患者的生存时间及生活质量，其中有4例患者存活超过3年，生存时间最长的一例患者生存时间已达6年2个月。与以往苗齐等人[3]报道的经剑突下开窗治疗心包积液相比胸腔引流时间4～12 d，平均引流时间7.34 d，本组患者引流时间更短，疗效更为优越。
恶性心包积液患者术前大多数有营养不良、低蛋白血症，心肺功能差、可能并发多脏器功能不全，而胸腔镜手术需在双腔支气管插管全麻下进行，对患者体质状况有较高要求，很多患者和家属也会顾虑重重，既担心手术风险，又担心手术效果不好，因而术前准备及术前沟通至关重要。术前除纠正营养不良及低蛋白血症外，提前行心包穿刺留置小导管引流可有效缓解心包填塞症状，改善患者一般状况，提高患者对手术、麻醉的耐受性，有效减少术中及术后肺水肿、充血性心力衰竭等并发症的发生，同时由于患者术前心脏长期受压，术中及术后还需要严密监测并辅以恰当的药物治疗以防止意外事件的发生[4-6]。
虽然经胸腔镜心包开窗手术本身并没有彻底去除肿瘤，但通过此手术可有效治疗心包积液却是不争的事实，分析其原因可能与以下几方面因素有关：心包积液排出后积液本身对心包的刺激减轻；心脏压塞解除，心脏功能迅速恢复，心包、胸膜及全身水肿减轻，心包及胸腔的渗出自然减少；心包压塞解除，胃肠道淤血减轻，患者饮食增加，营养状况改善，血浆白蛋白及胶体渗透压水平提高；体循环淤血解除、组织灌注改善、肝肾功能好转；心包积液流入胸腔，液体重吸收面积显著增加；随着心包腔打开，心包内液体流出，心包内环境发生改变，脏层、壁层心包发生纤维粘连、心包腔闭锁[7-8]。
綜上所述，经胸腔镜心包开窗是一种积极有效的治疗恶性心包积液的方法，属永久性开窗，手术疗效确切，复发率低，还可以获得组织病理学的诊断，虽然手术有一定的创伤和风险，但通过充分的术前准备、恰当的术中及术后处理能有效预防并发症的发生，手术本身不仅能有效缓解心包压塞所导致的一系列问题，同时也为其他抗肿瘤治疗方法创造了条件，术后配合放化疗、靶向治疗、免疫治疗，中医中药治疗等可有效提高患者生活质量，延长患者生存时间，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2016-12-23）
本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0329/576805.html
