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蒋 嫣， 柯善高， 王 芬， 吴 媛， 吴 焘， 周取升， 王美云
铜陵市妇幼保健院1.麻醉科；
2.产科，安徽 铜陵 244000
腰-硬联合阻滞是常用的分娩镇痛方式，具有起效快、感觉阻滞均匀、改善骶部阻滞等优势，不同硬膜外给药方式会在一定程度上影响镇痛效果和分娩结局[1]。
持续硬膜外输注(continuous epidural infusion，CEI)的镇痛效果平稳，CEI 联合硬膜外自控镇痛(patient epidural controlled analgesia，PCEA)目前已在产妇的分娩镇痛中获得广泛应用，但通常比间断给药消耗的麻醉药量更多，且会导致更多的运动神经阻滞[2]。
间断规律给药可使局部麻醉药在硬膜外间隙均匀地扩散，但镇痛作用终会消退，需人为推药，因此镇痛效果具有间歇性。
程控硬膜外间歇脉冲注入技术(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)与间断规律的硬膜外注射类似，但注药时间间隔更精确，扩散更均匀广泛，且给药压力高、速度快，可产生更佳的镇痛作用[3]。
目前，有关CEI 及PIEB在产妇分娩镇痛中的比较研究仍较缺乏。
本研究比较PIEB与CEI 用于产妇分娩PCEA 的有效性与安全性，以期为分娩镇痛模式的优化提供参考。
现报道如下。
1.1 一般资料 选取自2020 年4 月至2021 年8 月于铜陵市妇幼保健院分娩的104 例产妇为研究对象。
纳入标准:(1)单胎、头位妊娠，足月(孕周≥37 周)；
(2)年龄20 ~40 岁；
(3)美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级；
(4)规律宫缩(宫口扩张2 ~3 cm)；
(5)无椎管内麻醉禁忌及阴道分娩禁忌；
(6)产妇镇痛前后未使用镇痛药物。
排除标准:(1)高危妊娠，妊娠期糖尿病、子痫前期；
(2)局部麻醉药及阿片类药过敏；
(3)伴肝、肾并发症及凝血功能异常；
(4)因胎儿窘迫、活跃期停滞等原因中转剖宫产手术；
(5)有神经、精神类疾病史。
采用随机数字表法将其分为PIEB 组与CEI 组，每组各52 例。
PIEB 组中，平均年龄(27.68 ±3.98)岁；
平均体质量指数(23.74 ±2.03)kg/m2；
平均孕周(39.21 ±0.74)周；
平均宫颈扩张(2.22 ±0.35)cm；
美国麻醉医师协会分级:Ⅰ级23 例，Ⅱ级29 例。
CEI 组中，平均年龄(28.16 ±4.02)岁；
平均体质量指数(23.95 ±2.18)kg/m2；
平均孕周(39.08 ±0.81)周；
平均宫颈扩张(2.31 ±0.32)cm；
美国麻醉医师协会分级:Ⅰ级25 例，Ⅱ级27 例。
两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准。
所有患者均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法 产妇宫颈扩张<4 cm，宫缩规律且视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分>5 分时开始镇痛。
进入产室，静脉输注林格液6 ml/(kg·h)，定时测量产妇心率、脉搏、血压，监护胎儿心率。
取左侧卧位，选择腰椎L 或L间隙穿刺，进入硬膜外腔后，用25 G 腰穿针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后匀速注入舒芬太尼2.5 μg ＋0.75%罗哌卡因2 mg 共1 ml。
向头端置入硬膜外导管3 cm，给予1.5%利多卡因3 ml，等待5 min 确认未误入血管及蛛网膜下腔。
如果注射首次剂量10 min 后产妇VAS 评分>3 分则剔除此病例。
酒精涂擦法测试温觉消失平面，待产妇温觉平面达T10，VAS 评分<4 分时接电子镇痛泵(ZZB-150 型)，镇痛泵内装有标准药液100 ml。
标准药液配置:0.75%罗哌卡因10 ml ＋舒芬太尼50 μg，用89 ml 生理盐水稀释为0.075%罗哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼的混合液100 ml。首次剂量60 min 后开始给药。
PIEB 组给药方案:脉冲输注剂量10 ml/h，给药速度6 ml/min，每小时给药1 次。
CEI 组给药方案:以10 ml/h 的速度持续给药。
PCEA 剂量为10 ml(给药速度1.5 ml/min)，锁定时间15 min，最大给药量30 ml/h。嘱产妇VAS 评分>3 分时自行按压自控按键给药，分娩后1 h 停止给药。
1.3 观察指标 采用VAS 评分评估产妇镇痛前(T0)、镇痛后30 min(T1)、镇痛后1 h(T2)、镇痛后2 h(T3)和宫口开全(T4)时的疼痛程度。
比较两组T0 ~T3 的胎儿脐动脉血流，包括脉波动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)血流收缩峰与舒张峰比值(S/D)。
比较两组产妇首次按压时间、按压次数、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量。
比较两组第一产程、第二产程、器械助产、会阴侧切情况。
比较两组产妇产后2 h、产后24 h 的出血量及新生儿出生1 min 与出生5 min 的阿氏(Apgar)评分[4]。
记录两组产妇的药物不良反应发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。计量资料用均数±标准差(±s)表示，比较采取方差检验，进一步两两比较采取LSD-t 检验；
计数资料用例(百分率)表示，比较采用χ2检验。
以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组产妇VAS 评分比较 两组产妇T3、T4 时的VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
两组产妇T1、T2、T3、T4 时的VAS 评分均低于T0 时，差异均有统计学意义(P<0.05)。
见表1。
2.2 两组胎儿脐动脉血流比较 两组胎儿T0、T1、T2、T3时脐动脉PI、RI、S/D 比较，差异均无统计学意义(P >0.05)。
见表2。
表1 两组产妇VAS 评分比较(±s，评分/分)
表1 两组产妇VAS 评分比较(±s，评分/分)
注:与本组T0 时比较，①P<0.05
组别 T0 T1 T2 T3 T4 PIEB 组 8.53 ±1.77 1.33 ±0.33①2.07 ±0.46①1.52 ±0.32①1.74 ±0.46①CEI 组 8.41 ±1.85 1.27 ±0.31①1.99 ±0.41①3.14 ±0.55①3.32 ±0.60①t 值 0.337 0.011 1.287 18.359 24.769 P 值 0.736 0.992 0.201 0.000 0.000
2.3 两组产妇麻醉药用量比较 PIEB 组按压次数、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量低于CEI 组，首次按压时间长于CEI 组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
见表3。
2.4 两组产妇分娩情况比较 PIEB 组第一产程长于CEI 组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
见表4。
表2 两组产妇胎儿脐动脉血流比较(±s)
表2 两组产妇胎儿脐动脉血流比较(±s)
组别PI T0 T1 T2 T3 RI T0 T1 T2 T3 S/D T0 T1 T2 T3 PIEB 组 0.74±0.12 0.72±0.13 0.70±0.10 0.69±0.11 0.52±0.08 0.50±0.07 0.48±0.09 0.49±0.10 2.09±0.27 2.03±0.28 1.99±0.31 1.97±0.27 CEI 组 0.73±0.14 0.69±0.11 0.68±0.09 0.70±0.14 0.50±0.10 0.49±0.08 0.51±0.12 0.50±0.11 2.11±0.29 2.01±0.30 1.96±0.34 1.94±0.30 t 值 0.391 1.270 0.970 0.419 1.126 0.678 1.803 0.485 0.364 0.351 0.470 0.536 P 值 0.697 0.207 0.334 0.676 0.263 0.499 0.074 0.629 0.717 0.726 0.639 0.593
表3 两组产妇麻醉药用量比较(±s)
表3 两组产妇麻醉药用量比较(±s)
组别 首次按压时间/min 按压次数/次 罗哌卡因用量/mg·h-1舒芬太尼用量/μg·h-1 PIEB 组 218.78 ±32.43 4.38 ±0.96 8.36 ±1.51 5.53 ±0.74 CEI 组 159.47 ±28.95 9.55 ±2.16 11.45 ±1.96 7.84 ±1.16 t 值 9.838 15.772 9.006 12.106 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000
2.5 两组产妇产后出血量与新生儿Apgar 评分比较 两组产妇产后2 h、产后24 h 的出血量及新生儿出生后1 min、5 min的Apgar 评分比较，差异均无统计学意义(P >0.05)。见表5。
2.6 两组产妇不良反应发生情况比较 PIEB 组总不良反应发生率为25.00%(13/52)，与CEI 组的28.85%(15/52)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
见表6。
表4 两组产妇分娩情况比较/例(百分率/%)
表5 两组产妇产后出血量与新生儿Apgar 评分比较(±s)
表5 两组产妇产后出血量与新生儿Apgar 评分比较(±s)
组别产后出血量/ml产后2 h 产后24 h新生儿Apgar 评分/分出生后1 min 出生后5 min PIEB 组 242.75 ±38.79 344.98 ±45.37 9.65 ±0.32 9.92 ±0.12 CEI 组 245.63 ±40.82 351.76 ±48.21 9.73 ±0.36 9.94 ±0.13 t 值 0.369 0.738 1.198 0.815 P 值 0.713 0.462 0.234 0.417
表6 两组产妇不良反应发生情况比较/例(百分率/%)
硬膜外阻滞是一种理想的分娩镇痛方法，国内外研究均证实其用于分娩镇痛中具有以下优势[5-6]:(1)低浓度局部麻醉药减轻了对母婴的影响；
(2)给药方便，可满足整个产程的镇痛需求；
(3)罗哌卡因的应用可避免运动神经阻滞，对产程无影响；
(4)产妇清醒，可参与分娩过程。
但硬膜外阻滞镇痛起效慢，镇痛效果不够完善。
本研究两组产妇均采用腰-硬联合阻滞，经蛛网膜下腔注入小剂量阿片类药以快速阻断脊髓痛觉上行传导通路，实现即刻镇痛，同时减少硬膜外镇痛药用量，镇痛完善，产妇无宫缩抑制。
有研究发现，腰-硬联合阻滞的镇痛效果会受到局部麻醉药种类和浓度、药物注射方式等因素的影响[7]。
国外研究表明，与CEI 相比，PIEB 在镇痛效果方面更具优势[8]。
本研究将PIEB 与CEI 用于产妇分娩镇痛进行对比，在镇痛方面，两组镇痛期间不同时间点的VAS 评分均低于镇痛前，证明了硬膜外镇痛的有效性；
T3、T4 时PIEB 组的VAS评分明显低于CEI 组，考虑原因为脉冲泵注射药物的速度快、压力大，药物经椎间孔流向神经鞘后与脊神经根紧密接触，使药液在硬膜外腔中扩散更广泛，阻滞更完善，镇痛效果更可靠[9-10]。
有研究认为，CEI 给药模式下药液缓慢流至硬膜外腔，速度慢，在硬膜外腔的扩散范围也有限，易出现脊神经阻滞不完善，因此CEI 镇痛2 h 后的VAS 评分明显升高[11-12]。
在产程方面，PIEB 组的第一产程长于CEI 组，考虑原因为脉冲式给药的药物扩散速度与范围更大，镇痛效果更佳，抑制了产程早期的内源性催产素分泌，因此第一产程较CEI 组延长。
进入产程后期，脉冲式给药对催产素的抑制作用减弱，第二产程未受明显影响。
此外，随着产程进展，产妇的宫缩强度加强，接近宫口开全时疼痛最为剧烈，CEI 模式下产妇往往需多次按压缓解疼痛，导致CEI 组的罗哌卡因与舒芬太尼用量较PIEB 组增加。
有研究认为，镇痛完善有利于促进产妇宫颈松弛变软，促进胎先露下降，从而减少器械助产与会阴侧切[13-14]。
但本研究中，PIEB 组的镇痛效果更为理想，而两组器械助产与会阴侧切率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与本研究样本量偏小及不同体质对疼痛的耐受程度不同等因素有关。
脐血管是胎儿与胎盘连接的唯一通道，脐血流变化可直接反映胎盘功能，监测脐动脉血流可有效评估胎盘灌注与胎儿循环[15]。
本研究中，两组胎儿脐动脉PI、RI、S/D 比较，差异无统计学意义(P >0.05)，提示PIEB 与CEI 给药对胎儿子宫胎盘和脐带血管阻力、胎盘血流量的影响较轻，胎盘灌注与胎儿循环情况良好，不会增加宫内缺血、缺氧风险[16-17]。
除产妇的镇痛效果外，新生儿评价也是评价分娩镇痛的重要标准。
有研究指出，部分阿片类镇痛药和局部麻醉药可透过胎盘屏障影响胎儿神经功能和肌肉张力等[18-19]。
本研究所用的罗哌卡因母血蛋白结合力较强，且半衰期短，是安全性较高的局部麻醉药物。
芬太尼是分娩镇痛的常用阿片类药，仅极少数新生儿脐静脉血中可检测极微量的芬太尼，对呼吸抑制影响较轻；
而舒芬太尼较芬太尼的镇痛作用更强、呼吸抑制更微弱[20]。
本研究中，两组新生儿出生1 min 与5 min 的Apgar 评分较为接近，提示PIEB 与CEI 给药模式对新生儿的影响较轻。
PIEB 组和CEI 组总不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P >0.05)，提示腰-硬联合阻滞采用低剂量局部麻醉药和阿片类药物联合用于诱导和维持，通过局部麻醉药和阿片类药协同镇痛，强化镇痛效果的同时减少了局部麻醉的药毒性。
CEI 组虽然麻醉药物使用剂量略高于PIEB 组，但不良反应未明显增加，两种给药模式均有较高的安全性。
本研究存在一定的局限性，未进行运动神经阻滞的评价与比较，有待后续分析运动神经阻滞与感觉神经阻滞、器械辅助分娩的关系等。
综上所述，与CEI 比较，PIEB 的镇痛效果更理想，镇痛药用量少，且不良反应未增加，对新生儿影响小，是科学、有效的分娩镇痛方案。
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